高频喷射通气在胸腔镜手术麻醉通气中的应用

王广有，周 璐，郑县庭

广东省东莞市中堂医院麻醉科，广东东莞 523220

随着胸腔镜手术器械的改进和麻醉技术的不断提高，胸腔镜手术（VATS）治疗的确切性和明显的微创优势，特别是其独特的视角以及放大作用对于发现一些特殊部位如膈肌、胸腔顶等处损伤及出血具有其他手术不可比拟的优势[1]。同时，选择合适的通气方式减小对手术视野的影响，也是此类手术麻醉的关键。高频喷射通气（HFJV）具有高频率、低气道压、小喷射气量、肺动度小等特点，能有效地解决手术麻醉问题[2]。本文选择2008年9月～2010年9月在我院接受胸腔镜手术的患者40例，随机分成高频喷射通气组20例和紧闭式通气组20例，对这两组通气方式在胸腔镜手术麻醉通气中的应用进行对比探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年9月～2010年9月在我院接受胸腔镜手术的患者40例，其中，男33例，女7例；年龄17～45岁，平均（34.6±3.2）岁；肺大泡破裂 29例，胸外伤 11例（血气胸、刺伤、胸内金属异物）。将40例患者随机分成高频喷射通气组20例（观察组）和紧闭式通气组20例（对照组），两组患者在性别、年龄以及病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者都采用双腔支气管插管，异丙酚1 mg/kg+芬太尼4μg/kg+万可松0.1 mg/kg静脉注射麻醉诱导，通过听诊及支气管纤维镜确认支气管导管位置。依据Bain回路原理在双腔支气管导管内通气侧支置入一条导管将高频喷射气流送达气管末端，肺泡内的二氧化碳气体在新鲜气流冲刷下，从开放气道低压端排出，确保肺泡有足够的新鲜气流，达到有效通气。接麻醉机控制呼吸，潮气量为8～12 ml/kg，呼吸频率为14～22次/min，吸呼比为1∶2。术中微量泵静脉注射异丙酚、万可松、芬太尼维持麻醉。当进行胸腔镜手术操作时，改用单肺通气，适当增大潮气量和呼吸频率。对照组患者术中全程采取患侧肺通气，而观察组患者在单肺通气15 min后，将通气侧的内置导管接高频喷射呼吸机通气，通气频率100 次/min，驱动压力为 0.5 kg/cm2，吸呼比为 1∶3。

1.3 监测指标

通气过程中分别监测两组患者股动脉血pH值、动脉血氧分压（PO2）值、动脉血二氧化碳分压（PCO2）值以及血氧饱和度（SpO2），观察是否有低氧血症发生。同时观察手术麻醉时间和单肺通气时间。

表1 两组患者通气前后血气指标比较（x±s）

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用 t检验分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者通气前后血气指标比较

高频喷射通气组和紧闭式通气组采用各自通气方式通气20 min后，两组pH值在通气前后差异无统计学意义，P＞0.05；观察组和对照组通气前的PO2、PCO2和SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而通气后的 PO2、PCO2和 SpO2比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的PO2和SpO2通气后较通气前升高，PCO2降低，而对照组PO2和SpO2较通气前降低，PCO2较通气前升高，见表1。

2.2 两组患者单肺通气和麻醉时间比较

两组患者单肺通气和麻醉时间比较，差异有统计学意义，P＜0.05，见表 2。

表2 两组患者单肺通气和麻醉时间比较（x±s）

2.3 两组手术成功率

两组患者通过两种通气方式在胸腔镜手术中的应用，均无一例手术死亡，手术成功率均为100%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胸腔镜手术具有切口小、无需断肋、创伤小、视野阔、操作灵活、恢复快等优点[3]，被大多数患者接受。手术患者取侧卧体位，健侧居下，受重力及肌松药应用影响，紧闭式间歇正压单肺通气，由于气道压限制，通气量小，气体往复于气管间，无效通气。通气量大时，气道压高，导致阀溢气，血液肺内分流，同样通气不足，手术后期易发低氧血症，是胸腔镜手术的主要风险之一[4]。引发低氧血症的原因主要有以下几种：①导管位置不正确，特别是使用双腔导管时，由于导管过深或者过浅容易造成肺叶支气管堵塞；②单肺通气期间特别是侧卧位时，下侧肺受到纵隔及自身体重的影响，肺及胸壁的顺应性降低，下垂肺血流相应增多，导致通气/血流比值下降，肺内分流增加，而非通气侧肺内静脉血掺杂造成肺内分流进一步增加，导致低氧血症，二氧化碳蓄积，低氧缺血性血管痉挛的发生。

据相关报道[5]单肺通气和两肺通气比较，其通气量减少22%，血氧饱和度下降1.2%～3.6%。有报道通气侧给予PEEP、非通气侧使用CPAP或给予间断双肺通气，能够减少低氧血症的发生。同时通气侧给予PEEP、非通气侧使用CPAP虽然能够改善氧合作用，但长时间给予PEEP会降低动脉氧合作用，增加死腔通气，引起高碳酸血症；非通气侧使用CPAP虽然能够减少PEEP部分不良作用，但其肺膨胀度较大。部分术者，术中采取短时间暂停手术，进行双肺通气，改善低氧血症现象，但干扰了手术进程。

研究显示，采用高频喷射通气，能够促进动脉氧合，减少肺内分流，维持血流动力学稳定，效果好，不影响手术进程，同时高频通气能够提供足够的肺气体置换，不使气道压力过高。不过高频喷射通气时还需要控制好潮气量，当潮气量为10 ml/kg时，PetCO2降至正常值以下，存在过度通气，有呼吸性低碳酸血症倾向，通气时值得注意。董辉等[2]观察高频喷射通气用于胸腔镜下室缺修补的麻醉，能够减少对手术视野的干扰，维持良好的通气效果。Abe等[6]认为，患侧应用高频喷射通气，能够改善肺通气以及肺膨胀度，效果优于患侧使用持续正压通气。

本组研究数据表明，观察组采用高频喷射通气20 min后，两组pH值在通气前后差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组和对照组通气前的PO2、PCO2和SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而通气后的 PO2、PCO2和 SpO2比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，对照组PO2和SpO2较通气前下降，PCO2升高；而观察组PO2和SpO2较通气前升高，PCO2较通气前降低，说明高频喷射通气能够改善通气，提升动脉血氧分压，防止低氧血症及二氧化碳蓄积，与很多研究结果相符。

研究数据说明，观察组患者在单肺通气时间方面明显优于对照组，而麻醉时间明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者的手术成功率都为100%，说明高频喷射通气有效，麻醉能够满足手术要求，延长手术麻醉时间，不影响手术的进展，符合本次研究的目的。

综上所述，高频喷射通气应用于胸腔镜手术麻醉通气，不仅能够改善手术中麻醉通气不足，低氧现象，还可提供较长的手术麻醉时间，为手术开展提供便利。

[1]何建行.微创胸外科手术与图谱[M].广州:广东科技出版社,2005:124-125.

[2]董辉,陈绍洋,熊利泽,等.高频喷射通气用于胸腔镜下室缺修补术的麻醉[J].心脏杂志,2003,15(3):31-32.

[3]Goldner MM,Shapiro RS.Acute respiratory faiture:update on management[J].JRespir,1998,19(12):1058.

[4]林学正,彭从斌.非通气侧高频喷射通气对老年胸腔镜手术患者的氧合作用和分流的影响[J].浙江医学,2006,28(10):125-126.

[5]杨晓明,蒋辉,任俊清,等.PEEP和CPAP在电视辅助胸腔镜手术行单肺通气时对氧合作用及分流的影响[J].临床麻醉学杂志,2005,21(1):26-28.

[6]Abe K,Oka J,Takahashi H,et al.Effect of high-frequency jet ventilation on oxygenation during one-lung ventilation in patients undergoing thoracic aneurysm surgery[J].JAnesth,2006,20(1):15.