利多卡因胶浆复合两种不同静脉麻醉药在老年患者无痛胃镜中的应用

荣海峰

（安徽省马鞍山市第二人民医院麻醉科，安徽 马鞍山 243000）

胃镜检查是诊断胃、十二指肠等疾病的可靠的方法，既往采用地卡因喷雾或利多卡因胶浆口服表面麻醉，在一定程度上缓解了胃镜检查时的疼痛及不适，但无法消除患者对胃镜检查前所产生的紧张恐惧心理，特别是老年患者，胃镜检查时所引起的强烈心理和心血管应激反应可诱发严重的并发症，甚至死亡。因此，对老年患者实施无痛胃镜检查，要求更高[1]。而依托咪酯+芬太尼和丙泊酚+芬太尼均可应用于无痛胃镜的检查，但其与利多卡因胶浆复合应用于老年人无痛胃镜检查时，其安全性及临床麻醉效果如何？本研究拟在此方面作一初步探讨。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例ASA分级2～3级门诊预约老年患者行无痛胃镜检查，术前常规禁食、水4～6h，年龄65～87岁，体质量35～78kg，无术前用药及相关禁忌，无严重心、脑、肺疾患；随机分为A（n=25）：依托咪酯+芬太尼+利多卡因胶浆，B（n=25）：丙泊酚+芬太尼+利多卡因胶浆两组。

1.2 方法

两组患者均于术前5min口服2%利多卡因胶浆2.0mg/kg。术前15min开放外周浅静脉，以平衡液5m l/Kg扩容，签署胃镜及麻醉操作知情同意书，上检查床平卧后连接深圳科瑞康公司产PC9000监护仪，监测ECG.，HR，SPaO2，MAP；鼻导管给氧2.0L/min，当SPaO2＞97%时开始侧卧位以芬太尼0.5ug/Kg于10S以上时间缓慢注入， SPaO2＜97%时则加大给氧流量， 当给氧》5L/min时SPaO2仍不能＞97%时则予以面罩加压供氧对症处理，2min后患者无不良反应及严重嗜睡后，嘱患者张嘴放置好口垫并固定，调整最佳头位以利胃镜置入，A组以依托咪酯0.1mg/Kg缓慢注入，B组以丙泊酚1.0 mg/Kg缓慢注入，两组注药时间均＞15S，以患者睫毛发射及肢体指令性动作消失为准，记录HR，MAP作为基础值（T0），以置入胃镜时患者无呛咳及肢体动为准；否则A组追加依托咪酯3.0～4.0mg，B组追加丙泊酚20～40 mg，两组患者在发现心率增快大于基础值的20%或有皱眉动作时，排除血压降低及血管活性药物造成的干扰后，予以A组追加依托咪酯3.0～4.0mg，B组追加丙泊酚20～40 mg缓慢注入。两组患者的无创血压测量均以臂袖法袖带绑于心脏上方的手臂为准，测量间隔时间为3.0min/次.

1.2 观察指标

记录患者从注药开始到睫毛发射及肢体指令性动作消失的时间（T2），从末次停止注入依托咪酯或者丙泊酚到患者意识及定向力恢复的时间（T3），术中患者最低时的HR，MAP（T1），其中HR低于55次/min或MAP低于基础值的20%时予以对症处理，排除在研究之外，整个操作过程中如果患者行过面罩加压供氧则记录为严重呼吸抑制，同一患者不重复累计，视为一例，所有患者离开医院前均填写调查表，电话随访患者离开医院12h后的恶心呕吐发生情况。

1.3 统计学处理

2 结 果

A、B两组患者均顺利完成检查，苏醒后感觉舒适；两组患者的血流动力学变化:A组HR＜55次/分 0例，B组HR《55次/分1例，A组MAP平均下降约5.8%左右，B组平均下降约10.2%左右，有1例下降20%以上，予以麻黄碱20mg对症处理，见表1。 两组患者的意识消失时间（T2）分别为A组（40.8+8.6）S B组（36.2+6.7）S，意识恢复时间（T3）分别为A组（6.2+2.3）min B组（4.5+1.6）min，A组较B组延长（P=0.048）。两组严重呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应情况见表2。

表1 两组患者术中血压、心率变化

表2 两组患者意识消失及恢复时间，严重呼吸抑制，恶心呕吐发生率

3 讨 论

随着现代医学技术的进步和我国近年来社会的老龄化，要求实施无痛胃镜检查的老年患者人数逐年在增加。老年人由于全身性生理功能降低，且常合并有多系统疾病，对麻醉和手术的耐受性差，少量的麻醉药物就可能引起血流动力学的剧烈波动，易引发各种不良事件[1]。虽然目前随着医学尤其是麻醉学科的发展，其麻醉方法多种多样，临床效果及安全性也确切，但其仍存在一定的危险，最主要的就是心率、血压等血流动力学的变化，甚至呼吸减慢或抑制而导致患者死亡，虽然其发生率极低[2]，但仍应引起我们的重视。无痛胃镜检查最基本的麻醉要求则是使患者在无意识状态下消除置镜时的恐惧感[3]及应用一定药物减轻或消除操作时对咽喉部的刺激而引起的心血管、神经等多个系统的应激反应.在本研究中采用口服2%利多卡因胶浆复合不同镇静剂辅助一定量的芬太尼（0.5ug/kg），大大减轻了置镜时的患者咽喉部应激反应，且小剂量（0.5ug/kg）的芬太尼并不影响患者术后的意识及定向力的恢复[4,5]， 在镇静剂的选择上目前较好的有依托咪酯和丙泊酚等，由于其各自药物本身固有的药理特性，其在临床的应用各有优缺点。依托咪酯良好的血流动力学稳定性是其最大的优点，而丙泊酚苏醒迅速完全且有一定的抗呕吐作用是其突出优点，但其对心肌及外周血管扩张的双重作用[6]是其应用于老年患者的局限性；利多卡因这种局麻药，可减轻局部刺激，降低肺组织内皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平，调节NO/ET的平衡，减少咽反射，减少哮喘及气道反应[7,8]。本试验中两组比较，在诱导上两者使患者意识消失时间接近，P=0.053无统计学意义，在意识恢复时间上，依托咪酯组比丙泊酚组长（P=0.048），但对患者离院时间无影响，这可能是因为一次胃镜手术的全过程时间均超过两组药物的一次剂量时效持续时间，在呼吸抑制上例数相同，A B组均1例（发生率为4%），在恶心呕吐等不良情况的比较上，丙泊酚组为0例，低于依托咪酯组 1例（发生率4%），这可能与丙泊酚有一定的抗恶心呕吐作用[6]而依托咪酯则无此作用及标本量不够大有关，其发生率仍有待进一步大样本的证实；在血流动力学方面，丙泊酚组内HR，MAP变化幅度较大，依托咪酯组内HR，MAP变化幅度较小，但两组之间比较无统计学意义。这应该和两种药物的药理性质及复合利多卡因胶浆减少了两种药物的用量等多重因素有关[9,10]，对于老年患者而言，依托咪酯良好的血流动力学稳定性，在围手术期保证患者的安全更具有优势。

4 结 论

利多卡因胶浆复合丙泊酚与依托咪酯两种静脉麻醉药均可用于老年患者无痛胃镜检查，其安全，舒适，可行；在血流动力学的稳定上，依托咪酯似乎更具有优势。

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