高分辨率超声对逆行胫前动脉岛状皮瓣修复足背皮肤损伤术中的临床观察

师朝岭 赵刚 张冉 郭卫东 焦雷红 田利军 张丽华

皮瓣移植在解决外科组织缺损上具有重要价值，有学者应用逆行胫前动脉岛状皮瓣修复足背皮肤损伤，取得了较好疗效，但供区皮瓣营养血管的分布情况及血管质量直接关系到手术成功与否［1］。因此，术前掌握营养血管皮瓣的血供情况等非常重要。我院2008年2月至2010年3月开展术前应用高频超声检测岛状皮瓣血管及交通支血管形态学表现和血流动力学指标，指导选取皮瓣和设计皮瓣，取得一定经验，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟行逆行胫前动脉岛状皮瓣修复足背皮肤损伤患者19例，男13例，女6例;年龄8～45岁，平均年龄35岁。致伤原因:包括外伤性创面11例，放射性溃疡1例，电烧伤2例，疤痕畸形切除2例，热压伤3例。创伤范围4 cm×6 cm～15 cm×10 cm，所有患者均有不同程度足背动脉损伤，临床均拟行逆行胫前动脉岛状皮瓣修复。

1.2 仪器条件 应用Sequoia-512超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。

1.3 检查步骤 患者取适当体位，充分暴露检查部位，常规检查位于内外踝线上、下2 cm的区域的胫前动脉与腓动脉及胫后动脉的交通支动脉，主要有内踝前动脉、外踝前动脉、跗内侧动脉和跗外侧动脉胫前动脉，了解血管的分布、走行、内径及血流动力学情况，筛选出其中管径粗、位置合适、血流信号充盈佳的血管设计为皮瓣采用血管，并在体表作标记。术后常规随访皮瓣血供情况。

2 结果

2.1 本组病例均以胫前动脉皮瓣作为供体，术前彩色多普勒检查胫前动脉、胫前动脉与腓动脉及胫后动脉的交通支动脉均显示清晰，显示率为100%。

2.2 胫前动脉在小腿中上1/3部约在外踝上25.6 cm、17 cm处支出上皮支及下皮支，口径1.4～1.6 cm，平均皮支长度5～7 cm。检测到位于内外踝连线上、下2 cm区域的胫前动脉经内踝前方与胫后动脉交通支动脉，2～5 cm平均(3.0±0.6)cm;胫前动脉经外踝上与胫前动脉交通支，0～3 cm平均(1.5±0.6)cm;胫前动脉经外踝下与胫前动脉交通支，平均0～5 cm(2.7±0.8)cm。交通动脉内径约 0.8 ～1.8 min，平均(1.3 ±0.5)mm(图1)，血管收缩期峰值流速 7.5 ～28.5 cm/s，平均(17.5 ±11.0)cm/s，阻力指数为 0.83 ～ 0.95，平均(0.89±0.07)。见图 1、2。

图1 交通动脉内径

图2 血管收缩期峰值流速，阻力指数

2.3 术中能够准确探查并游离血管，胫前动脉主干及交通支的位置均与术前彩色多普勒检查一致。术后19例皮瓣动脉血供良好，所有皮瓣均Ⅰ期愈合，术后无1例下肢发生缺血现象。

3 讨论

足背部不同程度皮肤缺损常造成肌腱、骨关节外露，往往同时伴有足背动脉的损伤，此时也中断了胫前动脉对足背区的血供。在这种情况下选择胫后动脉［2］或腓动脉［3］及其分支皮瓣常受到限制，虽不损伤足部血运但仅能修复足背近侧创面，且皮瓣蒂易受压，不便远处转移，有一定的失败率。有研究表明这些吻合支的出现率为100%［4］。

徐永清等［5］亦观察到胫前动脉与腓动脉、胫后动脉在足踝部有丰富的吻合支。其交通支出现在踝关节线上2 cm区域范围，与本组患者检测结果相一致。胫前动脉逆行皮瓣利用其在踝部与胫后动脉、腓动脉的交通吻合支为供血血管，基本不再损害足部的血运，临床应用表明该皮瓣具有血管蒂长，易于转移，可切取较大面积皮瓣，且血运良好，以往皮瓣设计依据解剖体表投影来判断习惯存在和走向，以确定皮瓣的大小和转移方式［6］。人体血管与分支走向有解剖变异，因此拟行皮瓣的血管有变异或缺如的危险［7］，是皮瓣设计的难题。

超声应用检测皮瓣血管的价值是肯定的［8］。高分辨率彩色超声可检测低速血流，它能较清晰地显示胫前动脉主干及其与胫后动脉、腓动脉交通支动脉的部位、走行及数量，测量管径、血流速度、搏动指数、阻力指数等，排除拟转移皮瓣血管固有的病变如炎症、栓塞及动脉硬化，并能了解血管周围损伤情况以及是否有纤维瘢痕，从而大大方便了皮瓣移植术的全过程。超声对内径＞0.5 mm的皮瓣血管测定十分可靠，但对内径＜0.5 mm的小血管测量并不可靠［9］。本研究发现高分辨率可较清晰显示交通动脉管腔，精确测量管腔内径，本组19例患者交通动脉管径均＞0.5 mm，应用多普勒测量血流流速、阻力指数等流速动力学参数，对皮瓣营养血管提供了定性及定量的科学评估，克服传统判断皮瓣血供方法的缺陷，协助临床合理设计皮瓣，术前交通支的管径及阻力指数等参数与术中测得数值基本相符，同时高分辨率超声还可检测胫后动脉、腓动脉主干及其分支的走形情况及血流情况，确保皮瓣移植术后的血液供应。

借助高分辨率超声，我们还对肌皮瓣的轴心动脉的起点、走向、浅出点做了相应的体表定位，19例患者动脉体表定位与术中所见完全一致，借助体表定位，术中准确游离动脉，有利于保护轴心动脉不受损害，以尽可能地保障肌皮瓣的血供，降低术后肌皮瓣坏死的风险。经术后随访2～30周，19例患者肌皮瓣存活，切口愈合良好。

总之，高分辨率超声能较为准确地评价逆行胫前动脉岛状皮瓣的血管情况，对其血管的判断具有科学性、准确性和无创性，值得临床推广。

1 董佳生，章一新，戴传昌，等.胫前动脉逆行动脉皮瓣重建足部供区.组织工程与重建外科杂志，2005，1:246-248.

2 张善才，李金明，宋克勋，等.胫后动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华外科杂志，1984，22:685-687.

3 徐中和，何建欣.腓动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1988，11:208-211.

4 Rocha JFR，Gibert A，Masquelet A，et al.The anteriortibial artery flap:Anatomic study and clinical app lication.Plast Recontr Surg，1987，79∶396-404.

5 徐永清，徐达传，钟世镇，等.踝足部血管吻合支的研究与吻合胫前或胫后动脉逆行皮瓣的设计.中国临床解剖学杂志，2001，19:111-113.

6 张莉，李智贤，刘达恩.不同类型血供型皮瓣轴心动脉超声显像的探讨.中国超声医学杂志，2006，22:58-60.

7 Stone CA，Dubbins PA，Morris RJ.Use of color duplex Doppler imaging in the postoperattive assessment of buried free flaps.Microsurgery，2001，21:223-227.

8 Miller JR，Potparic Z，Colen LB，et al.The accuracy of duplex ultrasonography in the planning of flaps in the lower extremity.Plast Reconstr Surg，1995，95:1221-1227.

9 Hallock GG.Anatomic basis of the gastrocnemius perforatorbased flap.Ann Plast Surg，2001，47:517-522.