吻合血管的脐旁皮瓣联合分叶带蒂皮瓣修复手部热压伤

张兴群 赵风景 张龙春 徐一波 陈莹

手部热压伤是一种严重的创伤，手术修复较为困难，游离皮瓣移植或带蒂皮瓣修复是目前较为常用的治疗方法，但往往需要经历多次手术，治疗时间长，患者的创伤和痛苦较大，而手的外形和功能恢复均不够理想。针对这些问题，我们将传统的腹部皮瓣进行改进，采用吻合血管的脐旁皮瓣联合分叶带蒂皮瓣修复手部热压伤，达到一期分指和重建指蹼效果，减少了手术次数和瘢痕形成，修复后手部持物功能及外形的恢复较为理想，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本例患者为男性，21岁，全手背及2至5指指背、指侧方Ⅲ度热压伤，伴所有肌腱缺损坏死，背侧部分骨和全部甲床坏死(见图1A)，掌面组织碎裂，屈肌腱鞘破裂，掌板撕裂，指间关节过伸僵硬(见图1B)。

1.2 手术方法

入院后在臂神经丛阻滞下给予清创、缝合手指掌侧创口，保留热压伤的皮肤临时覆盖，给予包扎，每天换药，防感染治疗，并完善术前检查。伤后第9 d在全身麻醉下行皮瓣移植术。

图1 左手热压伤后5 h手部外观

受区准备:彻底切除手背及2至5指指背焦痂及坏死组织，形成手背以及各指背面、侧方软组织缺损区域(见图2)。鼻烟壶部解剖出桡动脉深支备用，以抗生素生理盐水纱布包扎，受区准备完毕。

图2 左手掌背扩创后

皮瓣设计:根据左手部皮肤缺损范围及形状在对侧腹部设计皮瓣，以对侧脐下2.5 cm、旁开1.8 cm处腹壁下动脉脐旁穿支的穿出点作为点，以此点至肩胛下角连线为皮瓣轴线，设计对侧脐旁皮瓣，再向外侧放射状设计类矩形分叶皮瓣4个(覆盖2至5指指背面、侧方，直到指端)，并在指蹼处设计三角形皮瓣以重建指蹼，皮瓣面积为16 cm×9 cm。皮瓣近脐旁端部分用以覆盖掌背创面，远端4个分叶皮瓣分别覆盖2至5指指背部，以指端为蒂(见图3)。

图3 伤手对侧腹部皮瓣设计图

皮瓣解剖:纵行切开皮瓣近脐旁侧缘，切开血管蒂前面的腹直肌纤维，于腹直肌外后部腹膜浅面找到腹壁下血管，分离供应皮瓣的脐旁穿支血管3支，仔细分离并结扎在肌内的分支血管，将血管蒂在腹直肌内部游离。血管蒂勿扭转、成直角或压迫，根据受区情况切断血管蒂。向外掀起皮瓣，按设计线切开、分离远端4个分叶皮瓣(见图4)。此时，皮瓣近中部血液循环差，保留远端蒂部。

图4 解剖出腹壁下动脉及其穿支血管共3支，切开分叶皮瓣

皮瓣修复:将各指置入相应皮瓣下，分别缝合2至5指指背，并利用三角形皮瓣重建指蹼;皮瓣近脐旁部分覆盖于掌背，再闭合掌背创口。将腹壁下动脉及伴行静脉与桡动脉及伴行静脉分别行端端吻合，最后缝合全部创口皮肤(见图5)。腹部供区处理为完整修复腹直肌前鞘后植皮，打包。

图5 将皮瓣覆盖于手掌、指背侧，血管蒂与鼻咽壶桡动静脉吻合，缝合全部创口皮肤

术后前3 d用绷带稍加固定前臂与腹部，之后鼓励适当活动，以保持局部干燥。术后2周断蒂，开始掌指关节功能锻炼。术后4周开始指间关节功能锻炼。随访5个月。

2 结果

皮瓣成活，质地柔软、色泽均匀、弹性好、厚薄适中。腹部供区全厚皮片成活良好、平整。术后4周手部外观见图6。术后5个月随访，患者对修复后的伤手外形和功能(见图7)都比较满意。

图6 患者伤手术后4周外观

图7 患者伤手术后5个月随访情况

3 讨论

手部热压伤是热和机械挤压的复合伤，损伤程度取决于机械本身的温度、接触时间、接触面积以及机械压力大小，创面多为Ⅲ度烧伤，易合并深层组织损伤，甚至造成手部功能丧失，伤残率高［1］，需要皮瓣移植进行修复。传统修复手背热压伤方法，无论是游离腹壁下动脉穿支皮瓣还是腹部带蒂皮瓣，均人为先造成并指以保障皮瓣成活，需经历皮瓣转移(带蒂或断蒂)、分指、指蹼成形、后期整形修薄皮瓣等多次手术。尽管皮瓣设计有足够宽度，但等到分指手术时，由于皮瓣臃肿收缩、手指炎症肿胀、瘢痕形成、指蹼需要皮量大等因素，造成分指时皮瓣与指侧创缘很难拉扰缝合，甚至需要游离植皮修补创面，术后易形成瘢痕，且发生指蹼粘连等畸形，影响手功能及外形美观［2］。我们采用吻合血管的脐旁皮瓣联合分叶带蒂皮瓣移植治疗1例热压伤患者，取得了较好的临床效果。

吻合血管的脐旁皮瓣联合分叶带蒂皮瓣治疗手背热压伤具有以下优点:(1)突破了修复手背热压伤一期并指、二期分指的传统观念;(2)一期分指的同时，利用腹部“多余”的皮瓣重建指蹼，更新了修复观念;(3)由于吻合了血管，避免因指背皮瓣的长宽比例不当导致的皮瓣远端坏死，且可提前断蒂(一般为3周);(4)减少了手术次数和瘢痕形成，有利于手功能及外观恢复。

该术式在操作时需注意以下几点:(1)要求精确设计，因为同时存在游离皮瓣及4个带蒂皮瓣，而且4个带蒂皮瓣需顺着2至5指自然方向设计;(2)做好指蹼处的三角形皮瓣设计;(3)先解剖腹壁下动脉，再向近侧解剖穿支皮瓣，避免损伤腹直肌;(4)必须切开腹直肌前鞘后向外侧掀起皮瓣，再完整修复腹直肌前鞘。

该术式也存在一些不足之处，包括不能重建感觉，以及尽管断蒂时间短(2周)，仍需二次手术断蒂等。

热压伤后患处有可能发生继发性或进行性坏死［3］。本例患者未行急诊手术，而是通过9 d的观察，把握好创面切痂后基底情况，采用带蒂腹壁下动脉穿支皮瓣修复创面。有文献报道带蒂腹壁下动脉穿支皮瓣可以一期去除皮下脂肪使之成为很薄的皮瓣，甚至可以只保留真皮下血管网而去除几乎所有的皮下脂肪［4］，如此解决了部分患者皮瓣转移后臃肿的问题，从而进一步拓宽了它的适用范围。

1 王洪瑾，李毅，晁生武.胸部双蒂皮瓣修复多个手指热压伤的救治体会［J］.中华损伤与修复杂志(电子版)，2009，4(5):593-595.

2 蒋章佳，涂赤辉，刘尧初，等.开窗的脐旁皮瓣修复手热压伤五例［J］.中华整形外科杂志，2005，21(3):183.

3 颉黄峰，赵轶君，陈骅，等.平行对位皮瓣修复多手指深度热压伤38例［J］.中华烧伤杂志，2005，21(3):223.

4 穆广态，李晓林，康志学，等.腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复四肢创面(附9例报告)［J］.解剖与临床，2007，12(4):271-273.