肠外营养支持下胃肠道肿瘤患者围术期甲状腺激素及前清蛋白水平变化及意义

王 涛，甄亚平，白日星

肠外营养支持下胃肠道肿瘤患者围术期甲状腺激素及前清蛋白水平变化及意义

王 涛，甄亚平，白日星

目的 探讨肠外营养支持下胃肠道肿瘤患者围术期甲状腺激素 (TH)及前清蛋白 (PA)水平变化及临床意义。方法 行根治术的胃肠道肿瘤患者30例为肿瘤组。同期我院收入院的无甲状腺疾病的患者20例为对照组。对照组于术前，肿瘤组于术前1 d及术后第1、3、5、8天分别检测血清TH及PA水平。肿瘤组于术后给予15～20 kcal·kg－1·d－1的肠外营养支持5～7 d。用微粒子捕捉酶免疫分析法检测血清游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)、总三碘甲状腺原氨酸 (TT3)、游离甲状腺素 (FT4)及促甲状腺激素 (TSH)水平，荧光偏振免疫分析法检测血清总甲状腺素(TT4)水平，放射免疫分析法检测血清反三碘甲状腺原氨酸 (rT3)、PA水平。结果 肿瘤患者术前1 d及术后第1、3、5、8天的FT3、TT3、rT3水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01)。其中，术后第8天分别与术前1 d、术后第5天的FT3、TT3、rT3水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。术后第1、5、8天血清PA与FT3均呈正相关 (P＜0.01)，术后第3、5、8天血清PA与rT3均呈负相关 (P＜0.01)。结论 胃肠道肿瘤患者术前已存在非甲状腺疾病综合征 (NTIS);胃肠道肿瘤患者术后NTIS短期内很难完全恢复;FT3、rT3可作为胃肠道肿瘤患者围术期代谢状态和营养状态的客观指标。

胃肠肿瘤;甲状腺激素类;前白蛋白;胃肠外营养;围术期

围术期营养支持可改善营养不良患者的生理储备，纠正营养不良，从而降低患者术后并发症发生率和病死率［1］。但近年一些临床研究认为，围术期营养支持与术后并发症发生率、手术病死率并无必然联系;相反，肠外或肠内营养支持本身可引起一些并发症［2］。故目前对围术期营养支持的适应证和作用还存在争议。我们观察到胃肠道肿瘤患者术前甲状腺激素(TH)水平表现异常，明显存在非甲状腺疾病综合征 (nonthyroid illness syndrome，NTIS)。经过术后低氮、低热量肠外营养支持治疗，但术后第14天NTIS仍未完全恢复。基于此特点本研究欲进一步观察胃肠道肿瘤患者围术期TH的水平变化以了解患者的代谢状态，并观察TH与前清蛋白 (PA)间的相关性，以探讨TH水平对了解患者围术期营养、代谢状态的意义。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 胃肠道肿瘤患者均经我院胃肠镜和组织病理学证实;对照组不伴有甲状腺疾病。排除标准:伴有肝病、肾功能不全、甲状腺疾病及近期服用过TH的患者。

1.2 一般资料 选择2006年4—12月在首都医科大学附属北京天坛医院普外科住院的行根治术［3］治疗无严重并发症的胃肠道肿瘤患者30例为肿瘤组。术后病理诊断为:高分化腺癌5例，中分化腺癌14例，低分化腺癌9例，黏液腺癌2例。依据2009年国际防癌联盟 (UICC)TNM分期 (第七版)，其中Ⅰ期6例、Ⅱ期6例、Ⅲ期16例、Ⅳ期2例，均无严重并发症。另选择我院同期普外科住院手术治疗的疝 (8例)、体表肿物 (7例)、静脉曲张 (5例)患者20例为对照组。肿瘤组男17例，女13例;平均年龄 (65.1±11.0)岁。对照组男12例，女8例;平均年龄 (63.8±8.6)岁。两组男女构成比比较，差异无统计学意义 (χ2=0.055，P＞0.05);两组年龄比较，差异亦无统计学意义 (t=0.429，P＞0.05)。两组性别、年龄有可比性。

1.3 营养支持方式 采用低氮、低热量肠外营养，术后第1天开始给予，经中心静脉导管输入。平均热量为15～20 kcal·kg－1·d－1，氮量为 0.1 ～ 0.15 kcal·kg－1·d－1。非蛋白热量与氮比例为:100～150∶1，糖脂比为1∶1。

1.4 观察指标 游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3)，总三碘甲状腺原氨酸 (TT3)，游离甲状腺素 (FT4)，总甲状腺素 (TT4)，反三碘甲状腺原氨酸 (rT3)，促甲状腺激素 (TSH)。

1.5 观察指标检测方法

1.5.1 样本收集保存 对照组于术前，肿瘤组于术前1 d及术后第1、3、5、8天分别抽取清晨空腹静脉血3～4 ml，于4℃冰箱静置2 h，800 r/min离心5 min，将血清标本分装置于－80℃低温冰箱保存，统一完成检测。

1.5.2 主要试剂 雅培全自动免疫分析系统配套试剂 (雅培公司，美国)，rT3放射免疫分析药盒 (北京市福瑞生物工程公司，中国)，PA试剂盒试剂 (上海基恩科技有限公司，北京分公司，中国)。

1.5.3 检测方法 FT3、TT3、FT4、TSH检测采用微粒子捕捉酶免疫分析法，TT4检测采用荧光偏振免疫分析法，rT3和PA检测采用放射免疫分析法。

1.6 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，计数资料用相对数表示，采用χ2检验。计量资料用(±s)表示，采用独立样本t检验。围术期肿瘤患者TH水平变化采用随机区组设计的方差分析。两变量间关系采用线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤组术前TH水平与对照组比较 两组患者术前FT3、rT3水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01);而两组的TT3、FT4、TT4、TSH水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 肿瘤患者围术期TH变化 术前FT3与TT3呈正相关 (r=0.563，P＜0.01)，FT3与rT3呈负相关 (t=－0.536，P＜0.01)。肿瘤患者术前 1 d及术后第1、3、5、8天的 FT3、TT3、rT3水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。其中，术后第8天分别与术前1 d、术后第5天的FT3、TT3、rT3水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 肿瘤患者围术期TH与PA的相关性 术后第1、5、8天PA与FT3均呈正相关 (r值分别为0.564、0.572和0.493，P＜0.01)。术后第3、5、8天PA与rT3均呈负相关 (r值分别为－0.391、－0.535和－0.538，P＜0.05)。

表1 肿瘤组与对照组术前甲状腺激素水平比较(±s)Table 1 Comparison of TH level between gastroenteric tumors group and control group before operation

表1 肿瘤组与对照组术前甲状腺激素水平比较(±s)Table 1 Comparison of TH level between gastroenteric tumors group and control group before operation

注:FT3=游离三碘甲状腺原氨酸，TT3=总三碘甲状腺原氨酸，FT4=游离甲状腺素，TT4=总甲状腺素，rT3=反三碘甲状腺原氨酸，TSH=促甲状腺激素

组别 例数 FT3(pmol/L)TT3(nmol/L)FT4(pmol/L)TT4(nmol/L)rT3(μg/L)TSH(mU/L)对照组 20 3.33±0.27 1.71±0.24 13.7±1.7 102.6±15.6 0.26±0.05 2.1±1.2肿瘤组 30 3.02±0.63 1.62±0.43 14.4±3.0 103.7±20.2 0.46±0.31 1.6±1.3 t －2.021 －0.796 0.947 0.206 2.904 －1.403 P值值＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05

表2 肿瘤患者围术期甲状腺激素水平比较(±s)Table 2 TH level of gastroenteric tumors patients during peri－operative period

表2 肿瘤患者围术期甲状腺激素水平比较(±s)Table 2 TH level of gastroenteric tumors patients during peri－operative period

注:与术前比较，*P＜0.05;与术后第5天比较，△P＜0.05

甲状腺激素 术前1 d 术后第1天 术后第3天 术后第5天 术后第8天 F值 P值FT3(pmol/L) 3.02±0.63 2.25±0.49 2.25±0.56 2.42±0.67 2.73±0.64＊△5.862 ＜0.01 17.189 ＜0.01 TT3(nmol/L) 1.62±0.43 1.15±0.32 1.13±0.38 1.25±0.40 1.41±0.41＊△ 22.894 ＜0.01 rT3(μg/L) 0.46±0.31 0.60±0.20 0.72±0.33 0.73±0.37 0.66±0.42＊△

3 讨论

临床上报道许多严重疾病、创伤患者可引起TH水平变化，且与病情有相关性可作为预后的观察指标［4］。TH还是胃肠道黏膜生长和分化的调节物，它能激活一些靶基因的表达来调节细胞的增殖分化和凋亡［5］。本研究结果显示，两组FT3、TT3、rT3水平是有差异的，表明胃肠道肿瘤患者术前血清FT3水平明显下降，rT3明显升高，说明术前已存在NTIS。术后FT3、TT3均有不同程度的降低，FT3、TT3水平术后第8天有明显上升，但仍低于术前水平。而rT3术后水平增高，第8天明显下降，但仍高于术前水平。说明FT3、TT3、rT3更能反映机体的应激状态和代谢状态，故作为对病情和营养状态的判断指标优于FT4、TSH、TT4。原因可能是甲状腺素4(T4)分泌量约占TH总量的90%，T3分泌量较少但生物活性较强。T4总量的1/3～1/2转化为T3，由于T3的产热活性比T4大2～4倍，所以转化为T3是T4发挥作用的重要一步，并且提供了一个比甲状腺提供T3更稳定的来源［6］。T3、T4释放入血后分别以游离状态和结合状态在血液中运输，两者可相互转换，维持动态平衡。FT3、FT4比TT3、TT4更能准确反映患者的甲状腺功能。我们进一步探讨了术后早期TH水平与传统营养指标PA之间的相关性。由于PA的生物t1/2短，血清含量少且体库量较小，作为营养指标明显优于总清蛋白、清蛋白，在判断蛋白质急性改变方面更敏感。故本研究选用PA作为营养指标，观察其与TH的相关性。结果显示FT3、rT3与PA均有相关性，即术后第1、5、8天血清PA与FT3均呈正相关，术后第3、5、8天血清PA与rT3呈负相关。说明FT3、rT3可以作为评估肿瘤患者代谢状态、营养状态的客观指标，以期指导术后的营养支持治疗。

目前认为患者术后NTIS加重是由于手术打击后的应激状态使机体分泌大量儿茶酚胺及糖皮质激素，导致游离脂肪酸增多，影响5'－脱碘酶的活性，机体FT3、TT3水平降低，rT3水平增高，能降低机体的新陈代谢，减少能量消耗。这可能是机体对术后高分解状态的一种适应性反应，起到自我保护作用。甲状腺外组织中含有一种小分子物质，称之为甲状腺激素结合抑制物 (THBI)。它是存在于甲状腺外组织中的一种正常成分，但是当手术创伤造成机体组织完整性被破坏时，原正常存在于组织中的THBI便渗入血液，抑制血清T3。组织创伤越大，THBI进入血中越多，T3下降也就越明显。

NTIS患者是否应给予TH替代治疗至今仍有较大争议［6］，绝大多数人认为降低的FT3、FT4是机体的一种适应反应。认为这是机体的一种保护机制，可使组织、器官耗氧量下降，使其保持基本代谢，降低能量消耗，治疗原发病后就可得到明显改善［7－8］。本研究结果表明TH水平与 PA之间存在相关性，从而证实了观察胃肠道肿瘤患者TH水平变化，对于了解患者营养状态具有一定参考价值。而各项甲状腺指标的术后恢复现象也提示了临床肿瘤患者术后给予积极手术治疗和营养支持有助于改善患者代谢和营养状态。Peeters等［9］认为重症患者TH替代治疗不仅无有利作用，还可增加病死率。戴为信［7］认为如给予TH替代治疗反而会增加蛋白质、脂肪的代谢，促进机体负氮平衡，不利于原发病的治疗，甚至病情恶化，治疗的关键是原发病。Adler等［10］认为给予扩张型心肌病NTIS患者左旋T3治疗，能明显纠正神经内分泌紊乱及改善心室功能。Groot［11］认为目前在动物实验中没有明确证据证实T4或T3对NTIS治疗有害，也没有充足证据认为它是有益的。Pappa［12］认为没有证据证明TH替代治疗是有益的，不应该常规应用于NTIS患者。Bello等［13］认为NTIS的治疗仍是存在明显争议的，在没有安全有效的临床证据情况下不应该给予治疗。因此NTIS患者是否给予TH替代治疗仍待进一步研究。

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Changes and Clinical significance of Thyroid Hormone and Prealbumin in Treating Gastroenteric Tumor Patients with Parenteral Uutrition during Peri－operative Period

WANG Tao，ZHEN Ya－ping，BAI Ri－xing.Depart of General Surgery，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University Beijing 100050，China

ObjectiveTo discuss the changes and clinical significance of thyroid hormone(TH)and prealbumin(PA)in treating gastroenteric tumor patients with parenteral nutrition support during peri－ operative periods.Materials and Methods Dynamically monitor TH and prealbumin concentration of 30 gastroenteric tumor patients and 20 control subjects without Thyroid disease before operation and on the 1st，3rd，5th，8th days after operation.Correlation analysis was made between TH and prealbumin.The gastroenteric tumor patients mentioned above were supported by parenteral nutrition(15 ～20kcal·kg－1·d－1).FT3、TT3、FT4、TSH were detected by microparticle enzyme immunoassay(MEIA)，TT4were tested by fluorescence polarization immunoassay(FPIA)，rT3and prealbumin(PA)were detected by immunoturbidimetric assay.ResultsIn terms of the FT3、TT3、rT3level of Tumor patients 1d before surgery and on the1st，3rd，5th，8th after surgery，the differences were statistically significant(P ＜0.01，see table 2)，among which，the FT3、TT3、rT3level on the 8th day after surgery was statistically significantly different with the results of 1d before surgery and the 5th day after surgery(P＜0.05).A clearly positive correlation was observed between FT3and PA level of the1st，5th，8th days after operation(P ＜0.01).Meanwhile，there was a negative correlation between rT3and PA of the 3rd，5th，8th days after operation(P ＜0.01).ConclusionNTIS existed before the operation on gastroenteric tumor patients.There was a slim chance for patients to completely recover from NTIS in a short period after the operation.FT3and rT3could be referred as an objective index for the assessment of metabolism and nutrition situation.

Gastrointestinal neoplasms;Thyroid hormone;Prealbumin;Parenteral nutrition;Perioperative

R 735

A

1007－9572(2011)12－4067－03

100050北京市，首都医科大学附属北京天坛医院外科(王涛，白日星);首都医科大学右安门临床检验中心 (甄亚平)

白日星，100050北京市，首都医科大学附属北京天坛医院外科;E－mail:brx5168@sohu.com

2011－08－25;

2011－11－18)

(本文编辑:丁云)