急性梗阻性化脓性胆管炎临床治疗体会

汪 祺 张焰平 汪胡根 李 敏

(安徽省安庆市立医院消化内科 安徽 安庆 246003)

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是胆管疾病中最凶险的一种，发病急，病情发展快，治疗不及时易发生休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，是胆管疾病最主要的死亡原因[1]。治疗的首要问题是解除梗阻和减压引流。本文通过回顾性分析本院2007年1月～2011年1月急性梗阻性化脓性胆管炎患者治疗方法的选择，以探讨最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择符合AOSC诊断标准急性梗阻性化脓性胆管炎住院患者共95例，其中男30例，女65例，年龄26～89岁，平均59岁。通过MRCP、内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、腹部超声等检查，提示有不同程度的胆管扩张，其中胆管结石81例、胆管蛔虫1例、胆管恶性肿瘤及胰头癌累及胆总管下段13例。AOSC诊断标准[2]:发病急骤，病情严重，多需进行紧急减压引流;梗阻在肝外胆管、左或右肝管;出现休克，动脉收缩压＜9.3kPa或有下列两项以上症状:①精神症状;②脉搏＞120次/min;③体温＞39℃或＜36℃;④白细胞计数＞20×109/L;⑤胆汁呈脓性伴胆管内压明显增高;⑥血培养阳性。

1.2 治疗方法 ①内镜治疗组:内镜治疗包括以下几种方法:鼻导管引流术(ENBD)，内镜下oddi括约肌切开术(EST)，内镜下胆管塑料支架置入术(ERBD)和内镜下乳头开窗术。55例AOSC患者均成功进行ERCP。81例胆管结石患者中有17例发生结石嵌顿，采用针刀预切开后再行常规EST取石;38例采用导管导丝技术，胆管选择性造影后，行常规EST取石，其中19例留置鼻胆引流管;11例病情较重者则先行ENBD，其中6例病情稳定后行常规EST取石术，另5例高龄患者先行ERBD，分别于3个月、6个月后成功行EST取石。3例恶性肿瘤者行胆管支架置入术，1例胆管蛔虫即时取出。②手术治疗组:对于内镜治疗不成功、基础情况较好、梗阻原因为恶性疾病的患者可行手术治疗，包括急诊手术和择期手术。本组中11例为胆总管切开取石加T管引流，17例为胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流，7例为胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口，胆总管空肠吻合10例。术后给予止血、补液、抗感染治疗和对症处理。药物治疗以控制感染、抗炎为主，并辅以改善微循环，保持水电解质平衡，全身支持，对症等治疗。、抗生素强调联合应用(头孢三代、喹诺酮类、氨基糖甙类及替硝唑等)，必要时选用炭青酶烯类。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件包进行全部数据处理:计量资料用均数土标准差()表示组间比较用两独立样本t检验，计数资料用χ2检验或Fisher＇s确切概率法，P ＜0.05有统计学意义。

2 结果

55例急性胆管炎患者完成内镜治疗，治疗成功率为87.27%，死亡2例，病死率为3.64%。死因为难治性感染性休克、多脏器功能衰竭如心功能不全、ARDS、肾功能衰竭等。40例患者完成手术治疗，手术成功率72.50%，死亡7例，病死率17.50%，死因为严重腹腔感染、败血症、多脏器功能衰竭等。见表1、表2。

表1 AOSC患者各治疗组的转归(%)

表2 AOSC患者各观察组的治疗情况()

表2 AOSC患者各观察组的治疗情况()

分组 例数 黄疸消退时间(d) 白细胞正常时间(d) 体温正常时间(h) 腹痛缓解时间(d) 住院时间(d)内镜组 55 7.57 ±3.15 3.64 ±1.82 36.87 ±11.57 3.14 ±1.75＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.0115.32 ±4.75手术组 40 8.13 ±3.42 6.53 ±3.28 47.25 ±16.31 6.21 ±3.15 25.45 ±6.15 t 0.83 5.48 3.63 6.06 9.06 P

3 讨论

AOSC是由于胆管梗阻、胆汁淤滞产生细菌感染，胆管内压力增高导致胆管静脉返流而产生脓毒血症和休克，内科保守治疗效果极差，手术解除梗阻，通畅引流胆道是治疗AOSC的关键[3]。传统的治疗方法为剖腹行胆管减压术，手术创伤大，住院时间长，对于合并有其他器官障碍和老年患者有一定风险。内镜治疗能迅速有效地解除胆管梗阻，起到减压引流作用，符合AOSC治疗原则，随着内镜技术在胆总管结石治疗上的逐步完善，其创伤小、见效快、疗效好的优点逐渐体现，使AOSC的病死率明显下降，减少了患者痛苦，缩短了住院时间，符合现代医学治疗发展方向[4]。本研究对各治疗组患者的疗效比较发现，两组治疗的成功率无明显差异(P＞0.05)，但内镜治疗组的并发症发生率及病死率均明显低于手术治疗组，而且在缓解腹痛症状、缩短住院时间、体温恢复正常时间及白细胞正常时间方面均明显优于手术治疗组。本研究认为内镜在AOSC中应用的优点有:①因结石嵌顿导致的化脓性胆管炎，内镜下括约肌切开和鼻胆管引流可达到有效的减压效果，相对于外科手术减压有利于患者全身状况恢复及凝血功能、肝功能、电解质的恢复，减低MODS的发生率。鼻导管可留置几天或几周，用于胆管引流、灌洗、测压及择期胆管照影，并可做胆汁培养指导临床使用抗生素[5]。②对腹腔及肠功能屏障的干扰小，最大程度的降低因手术对全身状况较差患者的影响，无论是T管留置还是Ⅰ期缝合与开腹手术相比因对腹腔干扰小，组织水肿相对不容易出现，胆漏的发生率较低，术后患者恢复进食早，肠功能恢复快，易于多脏器功能的恢复[6]。③患者住院周期短、禁食时间短、肝肾功能、电解质恢复较快，创伤应激小、手术后并发症相对较少，不仅能使患者得到最大程度的治疗效果，而且可减少住院费用。

总之，内镜治疗AOSC有效、安全、操作时间短、无需麻醉、可靠。正确的选择内镜治疗方法，有利于进一步提高疗效和降低并发症的发生率及病死率，尤其适用于老年或伴发病多者，随着微创外科的发展，内镜在AOSC的治疗中将得到越来越广泛的应用。

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