亚段及亚段以下肺动脉栓塞漏误诊原因分析

段 凯，林丽红，苏燕玲，韩丽萍，袁国会

多层螺旋CT肺动脉成像（multi－slice spiral computed tomography pulmonary angiograbhy，MSCTPA）已成为疑似肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者的首选检查方法，图像清晰，诊断一致性高，可以对小动脉内的栓子做出准确的诊断［1］。在临床工作当中，段及段以上肺动脉栓塞很少发生漏误诊，但亚段及亚段以下肺动脉栓塞漏误诊的情况却时有发生。本文总结亚段及亚段以下肺动脉栓塞漏误诊的常见原因，并寻求合理的解决方案，以期提高肺动脉远端分支栓塞诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 诊断中存在漏误诊者56例，男32例，女24例，年龄24岁～84岁（55.4岁±13.6岁）。

1.2 检查方法 扫描设备为PHILIPS Brilliance 64层CT机，所有患者仰卧位，头先进，球管电压120kV，球管电流180mA，机架转速0.4s/360°，螺距系数1.102，以5mL/s的速度注射非离子型含碘对比剂碘海醇（350mg/mL）30mL～35mL，在对比剂注射完毕后以相同流速继续追加注射30mL生理盐水，监测右心房层面，见到对比剂流入即手动触发扫描，延迟时间3.6s～4.1s，扫描范围为肺底至肺尖，扫描时间为2.7s～3.2s。

1.3 图像分析 通过0.625mm横断面影像（transverse images，TI），1.5mm 多 平 面 重 组 （multi－planar reformation，MPR）、3mm～5mm最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、3mm～5mm MIP＋1.5mm MPR及诊断报告中所用图像［重组方法不一：0.625mm～5mmTI，1mm～10mmMPR，2mm～20mmMIP，容积重现（volume rendering，VR）等。用于诊断时，有应用一种后处理方法，也有应用两种或两种以上后处理方法］五种方法观察，计算五种方法显示的栓子数目，以0.625mmTI观察到的栓子数目为标准，分别计算诊断报告中亚段及亚段以下肺动脉栓子数目、漏误诊的栓子数目及漏误诊率及其他三种方法对亚段及亚段以下肺动脉分支栓子的显示情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件，采用χ2检验。

2 结 果

624例检查者中存在亚段及亚段以下肺动脉栓塞漏误诊者56例，漏误诊率9.0%。56例漏误诊病例中，0.625mmTI显示亚段肺动脉栓子452个，亚段以下肺动脉栓子66个，以0.625 mmTI显示的栓子数目为标准，诊断报告中诊断337个（其中漏诊137个，误诊22个）和31个（其中漏诊42个，误诊7个），亚段肺动脉栓子漏诊率为30.3%（137/452），误诊率为4.9%（22/452），亚段以下肺动脉分支栓子漏诊率为63.6%（42/66），误诊率为10.6%（7/66），漏误诊原因多种多样，由于图像后处理不当所占比例最大。诊断报告中亚段及亚段以下肺动脉栓子漏误诊情况见表1。应用诊断报告中所使用的图像后处理组合，去除各种原因所造成的漏误诊，所发现的肺动脉栓子和其他四种不同方法显示的肺动脉栓子情况见表2。

表1 诊断报告中不同原因致肺动脉栓子漏误诊情况 个（%）

表2 五种不同方法显示肺动脉栓子数目 个（%）

3 讨 论

亚段以下肺动脉分支栓子的漏误诊率更高，说明越小的分支越不容易做出正确的诊断。在常见的亚段及亚段以下肺动脉漏误诊原因中，重组层厚过厚所造成的漏诊所占比例最大（40.9%和40.5%），经验不足造成的误诊所占比例最大（45.4%和57.1%），且无论在亚段还是亚段以下肺动脉，无论是漏诊还是误诊，由图像质量不佳所造成的比例均较高，所以优良的图像质量是正确诊断的前提。对比剂浓度和流速是影响肺动脉强化峰值的主要因素，较快的流速和较高的浓度能提高肺动脉的峰值，有利于细小动脉的显示。本组中均采用较高的流速（5mL/s）及较高浓度（350mg/mL）的对比剂，动脉强化峰值平台期的维持取决于对比剂总量，总量为（扫描时间＋延迟时间）×流速。自下向上扫描除可最大限度地减少呼吸运动造成的伪影外，还可有效地缩短动床时间。肺动脉循环较快，仅为2s～3s，为了于肺动脉峰值期采集数据且减少肺静脉的影响，采用监测右心房手动触发方式，右心房内见到对比剂流入即触发扫描，这样动床时间与对比剂到达肺动脉峰值的延迟时间基本一致。应用此方法时要重点了解心功能，严重心功能不全者要慎用或不用此监测方式［2］。由于灵活性较强，经验欠丰富者会使部分病例图像质量不佳，主要是延迟时间没有把握好，触发较晚致肺静脉峰值较高或触发较早致肺动脉远端分支显示欠佳。

层厚越薄越有利于肺动脉远端分支栓塞的诊断［3］，但层厚越薄就产生越多数量的图像，越容易造成视觉的疲劳。本组诊断报告中就有4个亚段及2个亚段以下肺动脉栓子在这种情况下造成漏诊。并且实际工作中也存在着PASS系统空间占据及图像传输时间延长的问题。但层厚过厚（如TI＞2.5mm，MPR＞3 mm，MIP＞10mm）会遗漏小的栓子或栓子被覆盖，所以选择合适的重组层厚和显示方法就显得很重要。1.5mm MPR对亚段肺动脉内栓子显示较好，但由于亚段以下肺动脉分支过于细小，本身对比差，故显示欠佳，此时应用（3～5）mm MIP能够更好地显示。但是，（3～5）mm MIP虽然能较好地显示亚段以下肺动脉分支的栓子，但存在部分覆盖的问题，亚段肺动脉内过小的栓子显示欠佳。所以单一的图像后处理方式不能够良好显示肺动脉不同级别分支内的栓子。（3～5）mm MIP＋1.5mm MPR图像相结合，能够显示出绝大部分栓子。本组应用此种方法诊断出了99%以上的肺动脉远端分支内的栓子：亚段99.6%（450/452），亚段以下98.5%（65/66），合计99.4%（515/518），且又有效地减少了需要观察和传输的图像数量［4］。与0.625 mmTI相比，可减少约一半的图像数量，不失为临床工作中较为合理的图像后处理组合方式。

在误诊病例中，诊断经验不足所占比例最大，其中最主要的是有部分病例延迟触发略早，部分肺动脉远端分支灌注不足，把管腔内对比剂充盈不均匀当成充盈缺损而诊断为肺动脉栓塞。此种情况下的鉴别方法是，管腔内对比剂充盈不足造成的低密度影往往与周围对比剂的密度差不是很大，而栓子与对比剂的密度差却很大，此种情况下较薄层厚的 MIP显示最好，注意这方面经验的积累可有效地减少误诊。此外，图像组合不合理也是造成误诊的主要因素。

优良的肺动脉期影像、适当的重组层厚、多种后处理技术的合理应用及不断积累诊断经验，能更有效地减少肺动脉远端分支栓塞的漏误诊，对肺动脉栓塞更快更准确地作出诊断。

［1］ 王颖，赵虹，韩铭钧.多层螺旋CT检测冠状动脉非钙化斑块的临床意义［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（5）：525－527.

［2］ 刘建新，刘剑，王霄英，等.对比剂智能跟踪与预试验肺动脉 MSCT成像的对比研究［J］.放射学实践，2008，23（12）：1380－1382.

［3］ 王建国，周新卫，马钦华，等.不同层厚的CT肺血管成像对肺栓塞的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2010，26（10）：1432－1434.

［4］ 周运锋，史河水，吴爱兰，等.选择 MSCT肺动脉血管成像触发点位置及后处理技术［J］.中国医学影像技术，2010，26（8）：1561－1564.