高原地区产后出血300例临床研究

张英玲

(青海大学医学院临床医学系临床综合教研室，青海 西宁 810001)

高原地区产后出血300例临床研究

张英玲

(青海大学医学院临床医学系临床综合教研室，青海 西宁 810001)

产后出血;高海拔;青海

产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL，是产科的严重并发症，其发生率占分娩总数的2% ～3%［1］，而剖宫产术产后出血率高达 19.8%［2］。在高原地区产后大出血也是导致孕产妇死亡的第一位原因，占孕产妇死亡的54.50%，高于平原地区［3］。其中妊娠并发症，如妊娠高血压综合征、产程延长、双胎妊娠等是引起产后大出血的重要原因，以胎儿娩出至胎盘娩出时出血量最多。产后出血不但降低产妇抵抗力，易发生产后感染，而且会影响产后泌乳及婴儿喂养，严重者可发生席汉综合征等后遗症，失血性休克甚至死亡。2009－01—2010－12，笔者观察100例剖宫产术中子宫收缩乏力导致严重产后大出血患者，其中应用B－Lynch缝合术加米索前列醇片预防产后出血45例，并与按摩子宫、药物治疗、宫腔填塞、盆腔血管结扎术等手段预防产后出血55例对照观察。同时又观察200例阴道分娩产后出血患者，其中100例予米索前列醇片400 μg嚼服，并与100例予缩宫素注射液20 U肌肉注射对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部300例均为青海大学附属医院住院分娩产妇，其中剖宫产术中子宫收缩乏力导致严重产后大出血100例，阴道分娩产后出血200例。将100例剖宫产术中子宫收缩乏力导致严重产后大出血患者随机分为治疗1组、对照1组。治疗1组45例，年龄21～39岁，平均30岁;孕龄36+2～40+5周，平均38+5周;初产妇24例，经产妇21例;诱发因素:剖宫产指征重度妊娠高血压综合征22例(合并胎盘早剥8例)，双胎妊娠12例，产程延长8例，前置胎盘6例。对照1组55例，年龄19～37岁，平均28岁;孕龄35～41+1周，平均38周;初产妇7例，经产妇48例;诱发因素:剖宫产指征重度妊娠高血压综合征26例(合并胎盘早剥6例)，双胎妊娠15例，产程延长6例，前置胎盘5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。同时将200例阴道分娩产后出血患者随机分为治疗2组、对照2组。治疗2组100例，年龄21～39岁，平均30岁;孕龄36～40周，平均38周;初产妇55例，经产妇45例。对照2组100例，年龄22～38岁，平均29岁;孕龄35～39周，平均38周;初产妇48例，经产妇52例。均单胎头位，无头盆不称、产科并发症及合并症，胎儿情况正常。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 产后2 h总出血量≥500 mL诊断为产后出血。胎儿出生后1 h内产后出血经各种保守治疗无效，出血量＞1 500 mL称为严重产后大出血［4］。

1.3 治疗方法

1.3.1 剖宫产术中子宫收缩乏力导致严重产后大出血治疗方法

1.3.1.1 治疗1组 应用B－Lynch缝合术加米索前列醇片。用可吸收线在子宫下段切缘下3 cm距右侧缘3 cm处垂直进针穿入子宫前壁，在子宫切缘上方3 cm出针穿出子宫前壁，越过子宫底部压在距右宫角3 cm处到达子宫后方在子宫后壁切口高度的相应部位进针，相反的方向缝合左半侧，最后将左右缝线拉紧打结，使子宫呈纵向压缩状，子宫切口按常规缝合。术后予米索前列醇片［上海医药(集团)有限公司华联制新药厂，国药准字H20094136］400 μg嚼服维持。术后观察产妇阴道出血情况，补液、输血、支持对症治疗。

1.3.1.2 对照1组 应用按摩子宫、药物治疗、宫腔填塞、盆腔血管结扎术(子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、动脉栓塞)等手段，甚至采取子宫切除术。

1.3.2 阴道分娩产后出血治疗方法

1.3.2.1 治疗2组 应用米索前列醇片400 μg嚼服。胎儿娩出后立即予米索前列醇片400 μg嚼服。在第3产程中，若阴道流鲜红色血，持续不断，＞200 mL者，应积极取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予米索前列醇片400 μg嚼服;软产道裂伤出血行裂伤顶端前0.5 cm缝合，术后予米索前列醇400 μg嚼服维持。

1.3.2.2 对照2组 应用缩宫素注射液(河南省海尔森药业有限公司，国药准字H19993536)20 U肌肉注射。

1.4 测量方法 分娩过程中失血量的估计对判断失血情况的严重程度和对治疗措施的选择非常重要。术中采用容积法及称重法为主，辅以面积法测量失血量［5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差()表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗1组与对照1组术中出血量比较 见表1。

表1 治疗1组与对照1组术中出血量比较 例(%)

由表1可见，治疗1组术中出血量＜750 mL和＞1 500 mL的患者所占比例与对照1组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗1组术中出血量较对照1组少。2.2 治疗1组与对照1组术中输血量比较 见表2。

由表2可见，治疗1组术中输血量0 mL和＞800 mL的患者所占比例与对照1组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗1组术中输血量较对照1组少。

2.3 治疗1组、对照1组术后并发症比较 治疗1组45例，所有患者出血均停止，未再采用盆腔血管结扎术及子宫切除术，术后观察子宫复旧、恶露排出正常，术后无发热、肠梗阻及其他异常发生，3例入ICU治疗24～48 h后转入普通病房，所有病例术后7 d痊愈出院，无死亡病例，产后42 d体检及超声检查子宫形态正常。对照1组55例，经保守处理出血减少，12例保守治疗无效，患者出现重度失血性休克而采用子宫切除方式，1例术后12 h内阴道出血超过1 000 mL，采用经导管动脉栓塞术治疗好转、其中34例患者入ICU治疗48 h～1个月，术后住院时间7～32 d，2例术中切除子宫，术后输血、抗休克、抢救等，但因失血过多，发展至播散性血管内凝血(DIC)，术后79 h死于多脏器功能障碍(MODS)。

2.4 治疗2组与对照2组产后2 h出血量及第3产程时长比较 见表3。

由表3可见，治疗2组产后2 h出血量少于对照2组(P＜0.01)，第3产程时长短于对照2组 (P＜0.05)。

表3 治疗2组与对照2组产后2 h出血量及第3产程时长比较

2.5 副反应情况 治疗2组100例，4例出现恶心呕吐，2例出现寒战，均为一过性，无需特别处理。

3 讨论

B－Lynch缝合术加米索前列醇片为目前产后出血治疗的新方法，应用较广泛。但在高原地区由于地理、交通、高寒缺氧的环境及孕期保健意识缺乏等因素，导致产后大出血发生后处理措施不及时，妇产科医生掌握处理产后大出血的技术水平低，导致产后大出血孕产妇死亡率居高不下。根据高原地区孕产妇死亡调查资料报道，2009年青海省死亡率为88.50/10万，产科出血导致的死亡率为54.50%，妊娠高血压疾病导致的死亡率为 9.01%［6］，均高于平原地区。青海大学附属医院为全省孕产妇救治的主要医院，患者大部分来自于农村、牧区，居住区域海拔高度在2 600 m以上，常见的危重疾病是妊娠期高血压疾病，疾病病理基础导致子宫收缩乏力、胎盘早剥、凝血机制障碍等，是剖宫产术中大出血的常见高危因素，占本研究病例总数的48%。加上高原低氧环境，吸入氧分压或动脉血氧分压比平原下降了2.67～4 kPa(20～30 mm Hg)，构成了高原地区呼吸窘迫综合征/MODS具有特征性的病理生理基础［7］。缺氧作为激发因素参与 MODS形成，加重患者重要脏器的缺血缺氧程度，加重小动脉痉挛及血管内皮细胞的损伤，产后大出血患者更容易发展至DIC阶段，发生多脏器功能障碍，甚至死亡结局。

高原地区宫缩乏力是产后出血的主要原因，阴道分娩的孕妇在产时积极主动处理和缩短第3产程，严密观察处理胎盘情况，在第3产程积极应用促进子宫收缩药物，可使产后出血量减少40%［8］，注意加强产后2 h内观察。以往的研究发现，米索前列醇片在产后出血的预防中与缩宫素注射液比较具有更强的子宫收缩作用，能使第3产程缩短，产后2 h出血量明显减少［9］。

综上所述，B－Lynch缝合术加米索前列醇片、米索前列醇片作为高原地区医院产后出血时快速、简单及有效的处理手段，能促进子宫收缩，减少产后出血，同时减少并发症，提高助产质量，尤其适用于临床，值得推广。

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R714.461;R339.54

A

1002－2619(2011)07－1098－03

张英玲(1965—)，女，副教授，学士。从事妇产科教学工作。

2010－12－03)