胸内结节病的MSCT诊断与鉴别诊断

占礼志

(湖北省黄石大冶有色金属公司总医院 435005)

结节病(sarcoidosis)为原因不明的多系统非干酪性肉芽肿性疾病，淋巴结、肺、肝、皮肤、肾、骨髓等多个器官均可受累。以胸内最为多见［1］。患者常无明显临床症状，但通常影像学表现严重而临床症状轻微。以往由于认识的局限对本病的影像学表现报道较少，随着研究的不断深入和影像设备的不断发展，对本病的认识有了较大提高。本文回顾性分析10例胸内结节病的MSCT表现，旨在提高对该病的影像学认识。

1 材料和方法

收集本院多年来经临床证实的10例胸部结节病患者资料，其中女性7例，男性3例。年龄33－52岁，平均43岁。10例中因咳嗽咳痰就诊5例，胸闷，呼吸不畅就诊3例，无症状体检发现2例。10例病人全部行常规平扫及增强扫描，采用GE PROSPPED FⅡ双排螺旋CT扫描仪，横断面扫描，扫描范围自胸廓入口至横隔。扫描参数为:120KV，200MA，层厚，层间距均为10mm。螺距1.5，标准重建算法。增强采用300mgI/mL碘海醇造影剂，剂量 80ml，注射速率 2.8ml/s.延迟 35s后开始扫描。全部病人均经过临床规范激素治疗或活检证实，临床症状及影像学表现明显好转。图像分析按照胸内淋巴结增大，肺内病变，胸膜病变进行分析。

2 结果

胸内结节病的CT表现主要为肺门及纵隔淋巴结肿大及肺内继发改变，因此本文主要按照淋巴结及肺内继发改变分组讨论。本组10例均行常规平扫及增强扫描，2例为双肺门淋巴结肿大，7例为肺门淋巴结肿大伴肺内间质改变，1例为单肺门淋巴结肿大。

2.1 淋巴结部位

胸内淋巴结增大以中纵隔淋巴结及两肺门淋巴结增大最为常见。纵隔内常见部位为腔静脉后淋巴结，主动脉弓旁淋巴结，气管隆突上间隙及隆突下间隙。仅一例表现为右侧肺门淋巴结增大。如图1中所示，在腔静脉后间隙，主动脉弓旁。气管隆突上间隙及隆突下间隙，两肺门区均可见淋巴结增大。

2.2 淋巴结大小

淋巴结大小不一，其中最大4cm，最小0.8cm.图1中最大淋巴结位于主动脉弓旁，大小约为3.6×3.6cm2。

2.3 淋巴结边缘密度

肿大淋巴结边界多显示清晰，边缘规则，密度均匀，相互无融合，增强后无明显强化或表现为轻度均匀强化。图1中纵膈内淋巴结边缘均表现清晰，未见淋巴结融合征象。

2.4 肺内继发改变

7例出现肺内继发改变，表现为肺内多发粟粒状、结节状与弥漫条索影，边界多模糊显示不清，沿血管束、淋巴管周、胸膜下分布。肺内结节直径较小，多为5mm左右，两下叶受累多见。HRCT可见支气管血管束增厚，小叶间隔增厚和细小蜂窝影。图2中可见肺内出现多发小结节及网格影，可见特异性串珠样结节。

2.5 胸膜侵犯

少见，仅1例表现为少量胸腔积液。

3 讨论

3.1 结节病的临床表现与病理

结节病是一种多系统受累的非干酪肉芽肿性病变，几乎全身各个器官均可受累，约90%的病例累计肺脏。病理表现为沿淋巴管分布的非干酪性肉芽肿结节。在临床上，结节病多见于中青年，又以中年女性病人稍多见。早期常无明显症状和体征，有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血;本病通常预后良好，且有自限趋势。一般认为，结节病与免疫功能紊乱有关，缺乏特异性临床症状，确诊多依靠活检及Kveim皮肤试验。

3.2 结节病的MSCT表现

结节病的最常见CT表现为纵隔淋巴结多发增大和肺内继发改变，但也有少数病例表现为仅见纵隔淋巴结增大而无肺内继发改变，还有极少数病例只发现肺内病变而无纵隔淋巴结增大。后两种情况诊断比较困难。

纵隔淋巴结肿大合并两肺门淋巴结增大是典型结节病的CT表现(图1)，本组中全部病例均有上述表现。纵隔肿大淋巴结的常见部位为腔静脉后淋巴结(10例)，升主动脉旁淋巴结(10例)，气管隆突和隆突下淋巴结(10例)，未见前纵隔淋巴结增大，仅有一例表现为右肺门淋巴结肿大。肺门淋巴结肿大多呈对称性，肿大淋巴结大小不一，但直径多在1－4cm之间，呈软组织密度，边缘清晰，肿大淋巴结之间互不融合，增强扫描仅表现轻度均匀强化。

本组中多数结节病病例(7例)出现肺内继发改变，主要表现为肺内小结节，肉芽肿，渗出及肺间质纤维化。7例中均出现肺内多发网格状条索影与小结节共存改变，肺内间质纤维化多出现在肉芽肿周围。肺内结节大小不一，但多为5mm左右小结节(5例)，仅有一例出现直径为2cm的稍大结节。Tuengertal分类法将结节病肺部病变分类为［2］:(1)小阴影(直径＜1cm的圆形或不规则阴影);大阴影(直径＞1cm，可呈颗粒状阴影融合而成的圆形、不规则形阴影或呈含气量减少及纤维化改变的区域型或肺叶型。(2)肺内小结节主要沿血管束、淋巴管周，胸膜下分布，两下叶受累多见，可见小结节沿血管支气管束分布而呈现特殊的串珠样改变，RP Correlation称之为“串珠结构的血管”［3］。

由于结节病病程发展的不同，且有自限趋势，有的结节病病例首次CT检查仅表现为肺内片状或斑片状影。其内可见支气管气像。但纵隔内无淋巴结增大。此时鉴别诊断比较困难。值得注意的是，结节病的肺内改变多为间质病变，表现为肺内典型磨玻璃样影，是间质性和肺泡壁增厚以及巨噬细胞、多核巨细胞、液体或无定形物部分充填气腔的结果。患者无发热，咳嗽等症状。经正规激素治疗肺内病灶在短期内可有明显好转。因此，在肺内出现典型磨玻璃影而病人感染症状不典型时，要想到结节病的可能性。

3.3 总结，纵隔及肺门淋巴结对称性肿大，肺部CT表现出肺内“网格(肺间质纤维化)与结节(小肉芽肿)”并存(图2)，分布沿叶间裂或胸膜下分布或小结节沿血管支气管束分布而呈现特殊的串珠样改变，或出现肺内磨玻璃影，上述三联表现出现两种或三种时，诊断结节病肺部继发改变是比较有把握的。本组7例均出现了上述改变。6例为纵隔淋巴结肿大伴肺内结节，仅有一例表现为纵隔淋巴结肿大伴肺内边缘模糊的斑片状病灶。病理提示为非特异性肺泡炎。在常规扫描的基础上结合HRCT图像，可以更清晰的显示上述肺间质改变。

如仅发现纵隔内多发淋巴结肿大，肿大淋巴结边界清晰，无坏死，相互不融合，增强扫描不强化或轻度强化。肺内无继发改变者，也要高度考虑结节病的可能性。如只见肺内磨玻璃样影或其它间质改变而无纵隔淋巴结增大时，需要结合临床病史综合考虑，尤其临床感染症状不典型时，要想到结节病的可能性。结节病的胸膜改变少见，收集到的10例病例中仅一例患者出现了少量胸腔积液。

4 鉴别诊断

4.1 淋巴瘤淋巴瘤临床上通常有明显的发热以及肝脾肿大表现，病变发展快，临床症状重，肿大淋巴结通常以气管旁组淋巴结及前纵隔淋巴结增大为主。淋巴结增大的程度往往不及胸内结节病，且肿大淋巴结边缘模糊不清。增强扫描淋巴结强化往往不均匀中度强化，胸内结节病淋巴结肿大以两肺门淋巴结肿大为主，在增强扫描中淋巴结多为中至高度的弥漫性强化［4］。病人临床症状较轻，病程长，以肺门淋巴结增大为主，常有自愈倾向，病人经激素治疗明显有效。

4.2 肺门淋巴结核肺门淋巴结核多以单侧肺门淋巴结肿大为主，其内常可见钙化。结核菌素试验阳性，增大淋巴结中心密度通常较低。增强扫描常出现环行强化［5］。与胸内结节病鉴别较易。

4.3 肺门淋巴结转移 常有原发恶性肿瘤病史，淋巴结肿大边缘模糊显示不清，相互融合，且部分可伴有坏死。肿大淋巴结可出现于任何一组淋巴结，增强扫描淋巴结边缘可有轻度不均匀强化或仅有边缘强化。胸内常可见典型转移灶，胸腔积液多见。而胸内结节病淋巴结肿大很少出现坏死，影像学表现较重而临床表现通常较轻。

4.4 肺淋巴管癌病 肿瘤通过肺淋巴管转移时，其表现通常类似结节病，两者都可以使支气管血管束、小叶间隔和胸膜出现串珠样改变，淋巴管转移瘤的小结节多为光滑的小圆形，而结节病的小结节是不规则形的，且结节病的纤维性变及肺结构变形等是淋巴管癌所没有的，结节病通常伴有纤维性病变及肺结构变形［6］。

5 尘肺

特别是矽肺常引起两侧肺门淋巴结肿大，但此类肿大淋巴结易发生壳状钙化，且常有肺内多发性矽结节影，再结合粉尘接触职业史，一般容易作出诊断。

综上所述，当出现纵隔及肺门淋巴结肿大，肺内出现典型串珠样分布于叶间裂周围的小结节时，应高度考虑结节病的可能性。如果对激素治疗敏感，则基本可以确诊。对比活检，MSCT作为一种无创检查手段，对结节病的临床确诊和指导治疗有重要意义。

CT增强可见腔静脉后淋巴结，主动脉弓旁淋巴结。气管隆突上间隙及隆突下间隙，两肺门区淋巴结增大，增大淋巴结边缘清晰，轻度强化，边界清晰，无融合改变。

CT平扫横断面显示肺内出现多发小结节及网格影，可见特异性串珠样结节，两肺门区及纵隔淋巴结增大。

［1］中华医学会呼吸系病学会结节病学组.结节病诊断及治疗方案(第三次修订稿草案).中华结核和呼吸杂志，1994，17(1):9～10.

［2］胡红，朱元珏.结节病基础与临床研究的新进展.中华内科杂志，2001，40:51 －52.

［3］RP Correlation– 1995Archives of the AFIP－Radio-Graphics 1995;15:421－437.

［4］刘甫庚，潘纪戍，吴国庚，等.成人纵隔淋巴结结核的CT 诊断.中华放射学杂志，2001，35:655 ～658.

［5］顾占军，潘纪戍，于经瀛.不典型胸部结节病的CT表现.中华放射学杂志，2003，37:303 ～306.

［6］潘纪戍.CT与高分辨率CT在胸部结节病中的应用.中华放射学杂志，2003，3(1)7:295～298.