高龄心血管疾病患者非心脏手术麻醉的术前评估及围术期处理

曹 磊 (海南省中医院麻醉科，海南 海口 570203)

高龄手术患者多合并有其他疾病，心血管疾病占有相当高的比例，围术期的麻醉处理面临严峻挑战。麻醉科医生必须掌握老年患者的生理特点，重视其麻醉特点和麻醉药物使用的特殊性〔1〕，本研究拟回顾分析80岁以上心血管疾病手术患者的麻醉处理，为高龄患者的临床麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年1月1日至2010年12月31日我院收治的80岁以上非心脏手术的心血管疾病患者94例，其中男65例，女29例，年龄81～93〔平均(85.11±2.89)〕岁。其中冠心病27例，高血压23例，严重心律失常14例，心衰10例，合并两种或以上心血管疾病者20例。手术类型分为4大类，普外科手术29例，肛肠外科手术18例，骨外科手术34例，其他13例(眼科手术5例，口腔外科手术4例，前列腺手术4例)。采用局部麻醉的20例，硬膜外麻醉38例，全身麻醉36例。

1.2 方法及内容 94例高龄心血管疾病患者，麻醉前进行相应处理，高血压将血压控制于接近常范围，冠心病患者改善冠状动脉血供，有严重心律失常者常规应用抗心律失常药，对于合并其他脏器慢性疾病者进行相应处理。根据手术种类和患者身体状况，以及病情特点，选择不同的麻醉方式。神经阻滞选择利多卡因和丁哌卡因的混合液，持续硬膜外阻滞按照手术部位选择相应的间隙穿刺、置管，全麻诱导用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱静脉注射，连硬复合气静全麻维持，酌情泵注丙泊酚。手术结束后待生命体征基本平稳，患者自主呼吸恢复。术后所有患者送ICU，计算在ICU和总的住院时间，对麻醉效果进行分析评估。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件，计量资料以±s表示;多组间均数的比较采用方差分析;多组间两两比较采用q检验。

2 结果

2.1 不同高龄心血管疾病患者的住院时间 各组心血管疾病患者的年龄和ICU内住院时间无显著差异(P＞0.05);严重心律失常、心衰患者的总住院时间明显高于冠心病、高血压和合并两种或以上(P＜0.05)，见表1。

2.2 高龄心血管疾病患者不同手术类型的住院时间比较 不同手术类型患者的年龄和ICU时间无显著差异(P＞0.05);普外科和肛肠外科患者的总住院时间明显高于其他手术(P＜0.05);骨外科患者的总住院时间明显高于普外科和肛肠外科手术(P＜0.05)。见表2。

2.3 高龄心血管疾病患者不同麻醉类型的住院时间比较 不同麻醉类型患者的年龄和ICU时间无显著差异(P＞0.05);采用硬膜外麻醉的患者总住院时间明显高于局部麻醉(P＜0.05);全身麻醉患者总住院时间明显高于局部麻醉、硬膜外麻醉(P＜0.05)。见表3。

表1 高龄心血管疾病患者的ICU和总住院时间(±s)

表1 高龄心血管疾病患者的ICU和总住院时间(±s)

1)与冠心病组比较;2)与高血压组比较;3)与合并两种或以上组比较:均P＜0.05

项目 n 年龄(岁) ICU时间(d) 总住院时间(d)27 84.93±2.74 4.46±0.89 34.15±2.57高血压 23 85.09±2.41 4.57±0.84 33.70±1.02严重心律失常 14 85.57±4.07 3.98±0.92 36.79±1.971)2)3)心衰 10 86.10±3.00 4.71±0.80 36.70±1.891)2)3)合并两种或以上冠心病20 84.55±2.68 4.72±1.07 32.70±2.60

±s)表2 高龄心血管患者不同手术类型的住院时间(

±s)表2 高龄心血管患者不同手术类型的住院时间(

1)与普外科手术组;2)与肛肠外科手术组;3)与骨外科手术组比较:均P＜0.05

项目 n 年龄(岁) ICU时间(d) 总住院时间(d)29 85.03±2.54 4.37±0.94 34.34±2.19肛肠外科 18 84.89±2.89 4.66±0.70 33.17±1.62骨外科 34 85.47±3.25 4.54±1.01 36.29±1.951)2)其他 13 84.62±2.84 4.46±1.01 31.23±1.421)2)3)普外科

表3 高龄心血管疾病患者不同麻醉类型的住院时间(±s)

表3 高龄心血管疾病患者不同麻醉类型的住院时间(±s)

1)与局部麻醉组比较;2)与硬膜外麻醉组比较:均P＜0.05

项目 n 年龄(岁) ICU时间(d) 总住院时间(d)20 84.55±2.68 4.72±1.07 32.70±2.60硬膜外麻醉 38 84.84±2.70 4.42±0.86 33.95±2.241)全身麻醉 36 85.69±3.16 4.45±0.91 35.81±2.121)2)局部麻醉

3 讨论

老年人的生理功能减退，因常伴有高血压、冠心病、肺心病等疾病，术后早期疼痛引起的应激反应增加了围麻醉期的危险性，影响机体恢复，也是术后并发症增多的因素〔2〕。老年人特别是高龄患者机体生理功能明显减退，术前并发多种疾病和重要脏器功能减退，通过分析患者的心血管疾病类型、手术类型及不同的麻醉方式，比较术后住院恢复时间有助于减少合并心血管疾病高龄患者麻醉手术风险，本研究显示术前有严重心律失常和心衰的患者，术后总住院时间明显高于其他心血管疾病患者，应更加注意该部分患者相应手术麻醉处理。

国外研究表明心脏病人长期应用β受体阻滞药可显著降低医院内病死率〔3〕，根据患者身体情况采取合适的麻醉方式，方法力求简单安全，确切有效，尽量采用小量、分次、低浓度、个体化和复合方式给药〔4〕。本研究显示局部麻醉患者的总住院时间最短，因此合理麻醉方式选择可能会减少其痛苦。

伴随机体生理性衰老过程，老年人自主神经系统逐渐发生退行性变，心血管对应激的反应及适应性调节降低，自主神经调节心跳节律的能力降低，交感/迷走神经的调节心率相互协调作用容易紊乱，是诱发心功能异常改变、心肌梗死等心脏突发事件的重要原因〔5〕。因此在手术期间应更加注意高龄心血管疾病患者的术中并发症的发生，尤其是在骨外科手术中，这项手术一般时间较长，且术后需要长时间恢复。本研究显示，高龄老人中严重心律失常、心衰、骨外科手术、全身麻醉患者的住院总时间较长，充分的术前准备，改善全身情况，选择适宜的手术方式和麻醉用药，术中维持适宜的麻醉深度保证循环稳定和充足的氧供，术后严密监测，有效镇痛，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防治术后感染等并发症，这些措施都可以起到预防心脏突发事件的作用〔6〕。

1 周仁龙，王珊娟.老年人阿片类药物的药代动力学进展〔J〕.国外医学·麻醉学与复苏分册，2004;25(1):39-41.

2 王力利，吕艳霞，付建峰.患者自控硬膜外镇痛对老年患者上腹部手术后患者镇痛效果及循环应激反应的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2004;20(8):479-80.

3 Ferguson TB，Coombs LP，Peterson ED.Preoperative beta-blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America〔J〕.JAMA，2002;287(17):2221-7.

4 周子戎，汪春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年患者骨科手术的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2008;24(1):40.

5 张军龙，屠伟峰，戴建强，等.90岁以上老年患者手术前后心率变异性分析〔J〕.临床麻醉学杂志，2005;21(8):532.

6 薛张纲，朱 彪.老年患者术后认知障碍〔J〕.麻醉与监护论坛，2005;12(4):239-43.