老年危重症患者血清肌酸激酶水平与APACHEⅡ评分的相关性

刘志祯 殷晓娟 任国庆 宋迎春 (江苏大学附属医院急诊科，江苏 镇江 212001)

近年来，国内外有大量研究将血清生化指标作为辅助APACHEⅡ评分的一个新的方法用于评估危重症严重程度〔1，2〕，为完善病情判断提供了新的途径。危重症患者病程早期肌酸激酶(CK)常非特异性地升高〔3〕，本研究通过观察老年危重症患者血清CK水平的变化，将APACHEⅡ评分系统与CK水平相结合，探讨两者之间的关系，分析CK水平变化对判断老年危重病患者病情严重程度及预后评估的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集我院2005年1月 ～2010年6月收治的资料完整的老年危重症患者共325例，其中男性168例，女性157例，年龄65～89岁。原发病包括:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染83例，各种感染导致的脓毒血症67例，晚期恶性肿瘤48例，急性中毒45例，上消化道出血伴休克36例，重症胰腺炎27例，其他危重症19例，存活192例，死亡133例。

1.2 方法 对患者进行APACHEⅡ评分及CK等生化指标检查;排除合并外伤、大手术后、急性心肌梗死、脑血管意外及院前已行心肺复苏等病例，剔除肾功能不全或行血液净化治疗者。患者按28 d内存活与否分为死亡组和存活组，比较两组CK水平变化;另按APACHEⅡ评分分组，进行CK水平与APACHEⅡ评分的相关性分析。

1.3 统计学方法 数据用x±s表示，运用SPSS13.0统计分析软件对检测值进行两组间比较独立样本t检验、多组间比较用单因素方差分析，相关性检验采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 APACHE评分与血清CK水平的关系 危重症患者的血清CK水平与其APACHEⅡ评分的分值成正相关(r=0.793，P＜0.01)。将325例患者按照APACHEⅡ评分后的分值由低至高分为3组(A组≤10分，B组11～20分，C组＞20分)。三组患者的血清CK水平见表1，C组CK水平低于B组(P＜0.01)。

2.2 死亡组与存活组血清CK水平及APACHEⅡ评分的比较

将325例危重症患者按照本次出院时的转归分为死亡组和存活组，比较两组之间的血清CK水平和APACHEⅡ评分的分值，死亡组24 h内CK水平和APACHEⅡ评分高于存活组(P＜0.05)。见表2。

表1 APACHEⅡ评分和血清CK水平的关系(x±s)

表2 死亡组与存活组患者的APACHEⅡ评分(x±s)

3 讨论

随着社会老年化的发展，老年危重症患者的急诊日益增多，老年危重症急诊具有起病隐袭、基础病较多及病情进展快等特点。如何对老年危重症患者病情评估、早期预警、尽快干预，进而提高救治率已成为当前急诊领域的一个迫切课题。

目前危重症严重程度评分方法很多，其中以APACHEⅡ评分最为普遍也较权威。APACHEⅡ评分是预测危重患者病死率的准确方法，同时也是评价疾病严重程度的重要指标。它既可用于群体ICU患者预后，对个体病死率的预测也有一定价值，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越重，死亡风险越大。本研究再次验证了APACHEⅡ评分用于判断病情程度和预后的准确性是可以信赖的。

CK主要存在于骨骼肌与心肌中，其次为脑组织，另有极少量分布于平滑肌、红细胞和肝脏等组织。病理性血清CK水平升高，一般提示含有CK的组织细胞通透性增强或细胞破坏，尤其是骨骼肌纤维的膜通透性异常或肌纤维损害。近期国内有研究显示危重患者急诊24 h内血清CK水平的升高与死亡风险的增加呈正相关〔4〕。为进一步探讨CK水平对老年危重症患者病情程度的预测价值，本研究说明在老年危重症患者中CK水平异常升高往往预示病情重，预后差，死亡的危险增加，并且这种病情的严重程度与CK水平呈正相关。

危重症患者CK水平升高可能有以下几种因素，危重症患者往往存在机体组织细胞缺氧，代谢产物堆积，供能相对不足等原因引起细胞膜通透性升高，或细胞膜受到损伤，促使酶从细胞内释放增加，酶进入血液循环进而CK水平升高。而且严重脓毒症患者因毒素作用可致肌肉破坏，大量的CK释放入血液中〔5〕，CK过高还可导致肌红蛋白及尿酸盐等致肾小管堵塞肾脏缺血，脂质过氧化物等对肾小管损伤，加重器官功能衰竭。其次危重症患者因为能量物质的大量消耗，在机体缺氧、线粒体损害及氧化应激等因素作用下，往往合并有多个器官功能障碍，而这些作用的综合结果则导致心、脑、肌肉组织及线粒体内的CK大量释放及排出障碍，而且重症患者在遭受致病因素(病原体、理化因子等)侵害时，机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，可引起冠状动脉痉挛与收缩，造成心肌细胞及脑组织缺血、缺氧、损伤甚至坏死，从而导致CK释放入血。总之CK水平升高是受多因素影响的一个综合性结果，这也从另一个侧面解释了CK能够对APACHEⅡ评分给予一定程度补充的原因。本研究发现，严重脓毒血症患者，一旦有预后不良表现时，其血清CK将持续较高水平。因此，动态观察危重症患者血清CK水平，有助于及时发现病情的变化，调整治疗方案，进行有效地干预，对改善患者的预后有积极意义。

本研究结果提示血清CK水平与APACHEⅡ评分均能不同程度地反应老年危重患者的病情及预后，两者呈明显的正相关，血清CK的升高和APACHEⅡ评分的增高都可以提示病情的严重程度，两者同步测定有助于判断老年患者病情的危重程度及预后。

1 Hofmann D，Buettner M，Rissner F，et al.Prognostic value of serum myoglobin in patients after cardiac surgery〔J〕.J Anesth，2007;21(3):304-10.

2 闫 韬，李春盛.B型利钠肽对非心痛性危重患者的预后价值〔J〕.中华内科杂志，2009;48(7):575-8.

3 Latham J，Campbell D，Nichols W，et al.Clinical injuries how much can exercise raise creatine kinase level and does it matter〔J〕.J Fam Pract，2008;57(8):545-7.

4 张 维，沈 洪，宋 扬，等.危重患者血清肌酸激酶水平与死亡风险的相关性〔J〕.中国急救医学，2010;5(30):398-401.

5 刘延媛.C反应蛋白和血清肌酸激酶水平对重度脓毒症患者预后评估的临床意义〔J〕.海南医学院学报，2010;16(3):.