他克莫司和雷帕霉素对肝癌肝移植患者Foxp3+ Treg产生的影响

陈国勇 孙建军 谢寒冰 陈建斌 汤高枫 谢占涛 赵会博 季 节 蒋进发

（郑州人民医院，河南 郑州 450003）

移植排斥反应是器官移植术后的常见并发症，包括超急性排斥，急性排斥和慢性排斥反应。基础和临床研究已经证实，Fxop3+调节性T细胞是体内具有负向免疫调控作用的调节性T细胞，可通过直接识别或分泌细胞因子抑制效应性T细胞的功能，发挥免疫抑制作用[1-3]。因此，通过促进Treg的产生及其增强其功能的发挥已成为维持移植物免疫耐受的有效手段。本研究以肝癌肝移植患者在术后早期采用他克莫司+吗替麦考酚酯钠+甲基泼尼松（Tac+MMF+Pred）方案，4周后分为采用Tac+MMF+Pred方案组以及雷帕霉素+吗替麦考酚酯钠+甲基泼尼松（Rapa+MMF+Pred）方案组，并于治疗不同时间抽取外周血，分别检测Foxp3+T细胞数量，探讨Tac和Rapa在肝癌肝移植患者中使用后对Treg细胞产生的影响，为肝癌肝移植患者术后寻找更有效的免疫抑制方案提供实验依据，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 病例纳入

纳入2009年8月至2010年8月在郑州人民医院和上海长征医院肝胆外科行肝移植的肝癌患者。挑选符合Milan标准（单个肿瘤，直径≤5cm，或瘤灶数目≤3个，每个直径≤3cm）肝癌肝移植患者，年龄27～62岁，男性29例，女性11例，按随机数法分为雷帕霉素组和他克莫司组，每组20例，两组患者在人口统计学及疾病严重程度上无统计学差异。

1.2 免疫抑制方案

Rapa组：术后4周内采用Tac+MMF+Pred方案，4周后改用Rapa+MMF+Pred方案；他克莫司组一直采用Tac+MMF+Pred方案。其中，他克莫司血药浓度术后1～3月维持在8～10ng/mL，3～6月维持在6～8ng/mL，6个月以上5～6ng/mL；Rapa血药浓度维持在5～10ng/mL；MMF 500mg po Bid，服用6个月；Pred：甲强龙500mg术中，术后第1、2天静滴，术后第3天改为240mg静滴，以后每天减量40mg，7～8d后改为强的松5mg口服，1个月后撤药。（雷帕霉素来自惠氏公司、吗替麦考酚酯钠来自罗氏公司、他克莫司来自中美华东制药）。

1.3 术后观察和实验室检查

①第2～12月间每月抽取外周血检测Foxp3+T细胞（采用FCM的方法进行检测）；②肝穿刺活检证实。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，数据用均数±标准差表示，组间比较用重复测量的方差分析法；Kaplan-Meier法计算累积和无瘤生存率，Log-rank检验和Cox回归模型分别进行预后单、多因素分析。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入的两组患者的基线资料

见表1。

表1 纳入的两组患者的基线资料

2.2 外周血FCM检测Foxp3+Treg细胞结果

见表2。

表2 外周血FCM检测Foxp3+Treg细胞结果

2.3 肝穿刺活检病理

肝穿刺活检病理（图1、2）均无明显排斥反应，排斥反应无明显差异。

图1 他克莫司组（H.E20x）

图2 雷帕霉素组（H.E20x）

3 讨 论

国内外的基础和临床研究已经证实，Fxop3+调节性T细胞是体内具有负向免疫调控作用的调节性T细胞，可通过直接识别或分泌细胞因子抑制效应性T细胞的功能，发挥免疫抑制作用[1-3]。因此，通过促进Treg的产生及其增强其功能的发挥已成为维持移植物免疫耐受的有效手段。目前，临床上常用的一线免疫抑制剂以CsA、他克莫司以及糖皮质激素最为广泛，但他克莫司已被证实其不但具有移植效应性T细胞的作用，也具有强烈的抑制Treg细胞的作用，不利于免疫耐受的形成。雷帕霉素是现有的唯一可以替代钙调磷酸酶抑制剂的药物[2-4]。雷帕霉素具有相对较低肾毒性，并且不易诱导肿瘤复发，甚至对肿瘤有抑制作用。这两个重要的优势使其可能越来越多的应用于肝癌肝移植患者的长期免疫抑制治疗之中。雷帕霉素可特异性结合细胞内的mTOR分子，抑制细胞的增殖，具有较强的免疫抑制作用。但Rapa与Tac等抑制剂的作用机制不同，且无肾毒性。近年来，越来越多的动物和体外研究显示，Rapa不仅具有抑制效应T细胞的作用，而且，还可促进Treg的产生，这对于诱导机体的免疫耐受具有重要的意义[4,5]。

本研究FCM检测外周血Foxp3+T细胞阳性率比较雷帕霉素组明显高于他克莫司组，显示雷帕霉素在诱导免疫耐受方面较他克莫司更有优势两组比较有显著性差异（P＜0.05），移植肝穿刺活检亦证实雷帕霉素组排斥反应较他克莫司组并未增加（图1、图2）。显示在肝癌肝移植中应用雷帕霉素作为免疫抑制方案较他克莫司不可忽视的优越性。雷帕霉素与他克莫司虽然有相似的分子结构，但是但作用机制与钙神经素抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）不同。雷帕霉素可抑制IL-2受体后信号传递，阻断T细胞增殖循环中G1期向S期的发展，还可抑制Ca2+依赖性和Ca2+非依赖性、IL-2介导的和非IL-2介导的T细胞及B细胞活化，对其他非免疫细胞也有抑制作用。除此之外，雷帕霉素尚可抑制B细胞产生IgA，IgM和IgG等免疫球蛋白。两组中术后早期的排斥反应均轻微，且在肝移植中早期的排斥反应对移植物和患者的长期存活没有影响。因雷帕霉素可抑制血管生成不利于刀口的生长，这也是术后4周才改为雷帕霉素的原因。这种作用可能与抑制血管内皮细胞增殖与迁移，减少促血管生成因子释放及促进肿瘤血管血栓形成等有关。还有研究表明雷帕霉素能有效地抑制肝癌细胞HepG-2的增殖,并且能降低细胞的侵袭能力[4-6]。

本研究通过研究雷帕霉素和他克莫司的应用对于肝癌肝移植患者的Foxp3+Treg产生的影响，去探讨肝移植后雷帕霉素和他克莫司对免疫耐受的影响，其结果表明雷帕霉素在肝癌肝移植中排斥反应较他克莫司并未增加，甚至有更好的免疫耐受结果，而相关报道显示其对肿瘤复发还有抑制作用，当然，由于研究时间较短，入选研究例数较少，且有报道雷帕霉素在肝移植应用时有高发肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）及发生诱导性肺炎等，因此是否所有肝癌肝移植患者均需术后早期即进行他克莫司向雷帕霉素的转换仍需进一步的研究。

[1]焦海春.Foxp3的研究进展[J].国际免疫学杂志,2007,30(2):91-95.

[2]马朝来,张同琳,王坤,等.他克莫司预处理下骨髓移植诱导同种异体小鼠皮肤移植耐受的实验研究[J].中国微创外科杂志,2004,4(5): 438-439.

[3]谢蜀生.血细胞嵌合体与移植耐受[J].上海免疫学杂志,2001,21(1):1-3.

[4]Sehgal SN.Rapamune (RAPA,rapamycin,sirolimus):mechanism of action immunosuppressive effect results from blockade of signal transduction and inhibition of cell cycle progression[J].Clin Biochem,2006,39(5): 484-489.

[5]Fung J,Kelly D,Kadry Z,et al.Immunosuppression in liver transplantation:beyond calcineurin inhibitors[J].Liver Transpl,2005,11(3):267-280.

[6]Soliman GA.The mammalian target of rapamycin signaling network and gene regulation[J].Curr Opin Lipidol,2005,16(3):317-323.