重型肝炎合并真菌感染相关因素分析

李月翠，胡伟跃，李 进，骆红霞（浙江永康市第一人民医院，永康市 321300）

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者可因化学和生物毒物、药物、乙醇、免疫抑制剂、HBV耐药变异、合并感染、Wilson病、自身免疫性肝病和妊娠等因素导致急性发病，表现为以黄疸和凝血障碍为主的肝损伤，4周内并发腹水和肝性脑病，即慢加急性肝功能衰竭[1]。我国是乙型肝炎高发区，每年有1%的乙肝患者发生重型肝炎[2]。由于乙肝从轻症发展至重症之重症化过程的分子机制目前不甚清楚，缺乏特异及有效的治疗手段，故病死率极高[3]。目前，广谱抗菌药物、免疫抑制剂及各种诊疗性操作（如导管介入及留置）已广泛应用于肝炎患者的治疗，合并真菌感染的发生率也日益增加。感染通常引发全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征，导致肝功能衰竭[4]。因此，了解重型肝炎合并真菌感染的病原菌（体）、诱发因素、临床特点，对提高救治成功率非常重要。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 观察对象。2006年11月－2010年6月收治的重型肝炎患者共计115例。具有临床感染表现，1，3-β-D-葡聚糖检测（简称G试验）或半乳甘露聚糖抗原检测（简称GM试验）检测阳性，血、痰、粪、尿、胸腔积液、腹腔积液、胆汁等涂片和培养找菌丝、孢子等于或大于2次阳性，或病理确诊有真菌感染患者作为研究组，共计30例。同期住院无真菌感染的重型肝炎患者85例为对照组。2组患者一般临床状况经统计学分析具有可比性，具体见表1。

1.1.2 诊断标准。重型病毒性肝炎诊断参照2000年全国传染病与寄生虫病学术会议修订诊断标准[5]。真菌感染诊断参照2005年中华内科杂志编辑委员会制定的血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[6]。真菌感染的相关因素评定标准为：真菌感染前3周使用广谱抗生素；前30日累计使用激素相当于强的松＞100 mg；前60日接受腹腔穿刺、胃镜或介入等侵袭性诊疗操作。

1.1.3 实验材料。G试验所需MB-80微生物快速动态检测系统以及GKT-5M Set动态真菌检测试剂盒均由北京金山川科技发展有限公司提供。GM试验所需Platelia®Aspergillus EIA检测试剂盒由法国Bio-Rad公司提供。药敏检测采用美国Rosco公司生产的各种抗真菌药物纸片：氟康唑15 μg/片、两性霉素 B 10 μg/片、酮康唑15 μg/片、伊曲康唑8 μg/片、制霉菌素50 μg/片。

表1 2组一般临床状况比较Tab 1 Comparison of clinical information between two groups

1.2 研究方法

统计真菌感染的种类、感染部位，分析真菌感染前抗生素、激素使用情况、白细胞减少情况、侵入性操作次数。疾病严重程度采用APACHEⅢ记分，真菌感染程度评估采用G试验或GM试验。其中，GM值＝被检血清吸光度值/标准血清吸光度值，GM值＜0.5为阴性，GM值＞0.5为阳性。监测肝功能变化情况。

1.3 统计学方法

采用χ2检验、t检验及多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌感染种类及构成比

重型肝炎合并真菌感染率为26.1%（30/115）。研究组30例患者共分离出真菌36株，主要为白色念珠菌。有4例患者同时感染2种真菌，1例患者同时感染3种真菌，见表2。

表2 真菌感染种类及构成比Tab 2 Classification and constituent ratios of fungal infections

2.2 真菌感染的部位

在30例真菌感染的病例中，以上呼吸道鹅口疮为主，占46.7%；其次为下呼吸道肺炎，占30.0%，见表3。

表3 患者的感染情况Tab 3 Information of infection

2.3 真菌感染高危因素分析

真菌感染前97.2%使用过广谱抗生素，多为头孢菌素类、喹诺酮类、哌拉西林等。激素、侵入性操作、白细胞减少、疾病严重程度也与真菌感染明显相关（P＜0.01），见表4。

表4 真菌感染高危因素分析Tab 4 Risk factors analysis of fungal infections

2.4 真菌感染的药敏测定

对6种抗真菌药进行敏感性测定，结果见表5。

表5 药敏试验结果Tab 5 Results of drug sensitivity tests

2.5 抗真菌治疗与疾病转归

真菌感染患者首选对白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、隐球菌敏感度较高的氟康唑；曲霉菌感染和对氟康唑耐药的念珠菌感染，选用伏立康唑。应用的同时监测肝功能，加强护肝治疗。研究组30例重型肝炎合并真菌感染的病死率为70.0%（21/30），对照组病死率为50.6%（43/85），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素回归分析表明，死亡危险因素为侵入性操作、血白细胞减少和疾病严重程度。

2.6 抗真菌治疗前、后肝功能变化

抗真菌治疗有效的患者中，治疗后2周G试验或GM试验明显下降，白蛋白（Alb）显著升高，TBIL明显下降（P＜0.05）；抗真菌治疗无效的患者，G试验及TBIL出现显著升高变化，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

3 讨论

表6 抗真菌治疗前、后肝功能变化Tab 6 Liver function before and after anti-fungal therapy

重型肝炎是病毒性肝炎最严重的临床类型[7]。患者由于肝细胞广泛坏死、肝内单核巨噬细胞系统严重受损、血清补体缺陷、巨噬细胞及白细胞黏附功能降低、病情重等原因，其治疗主要依靠营养支持、抑制炎症反应、改善微循环等综合治疗，效果欠佳，患者死因多为真菌感染等各种并发症[8]。

环境因素是导致真菌感染的重要因子。真菌需要在合适的温度和湿度下才能很好地生长，不同部位感染率存在差异。本研究发现，重型肝炎患者真菌感染部位以呼吸道为主，占76.7%；其次为肠道和泌尿道感染，分别为10.0%和6.7%，与Pappas等[9]在肝移植患者中的研究类似。本研究发现，广谱抗生素和激素的应用、白细胞减少、侵入性诊疗操作是合并真菌感染的密切相关因素（P＜0.01）。抗生素的长期广泛使用，在导致耐药菌株的产生和机体抵抗力进一步下降的同时，也为真菌获取生存优势提供了良好环境[10]。Pappas等[9]的研究还表明，念珠菌定植是感染的高危因素。本研究发现，菌种以白色念珠菌为主，占50%；其次为近平滑念珠菌（22.2%）和热带念珠菌（13.9%）。可见，减少念珠菌的定植对于控制感染具有重要意义。

临床上真菌感染表现常被原发性肝病本身或真菌感染症状所掩盖，真菌的检出率低，早期诊断困难。而在非中性粒细胞减少患者中，一方面炎性反应可将真菌包裹；另一方面中性粒细胞可吞噬循环中的真菌标志物，导致早期快速诊断的GM试验等敏感性低于血液疾病合并真菌感染的患者[11]，需要联合应用G/GM试验动态监测，以进一步提高总的敏感性及特异性[12]。我们比较了重型肝炎合并真菌感染后抗真菌治疗有效与无效患者治疗前后肝功能的变化，发现治疗有效患者肝功能呈现好转趋势，Alb升高、TBIL下降，而治疗无效的患者TBIL呈上升趋势（P＜0.05）。肝功能的好坏及变化与感染及感染程度存在一定相关性，这可能与两者的相互作用相关。感染引发的全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征可促进机体病理反应，加深肝脏损伤，引发肝功能衰竭，最终感染越发难以控制，形成恶性循环。本研究中，研究组死亡率明显高于对照组（70.0%vs.50.6%），也从侧面证实了肝炎和感染相互促进作用，进一步提示了真菌感染预防及诊疗对改善疾病的转归和预后的重要性。

文献报道，氟康唑有很好的抗真菌作用[13]。但本研究提示，氟康唑很难根除重型肝炎并发真菌感染，这可能与患者严重的免疫抑制有关[14]。因此，通过对真菌感染相关性因素的比较分析，对易感患者采取积极的预防措施，在治疗原发病基础上，通过药敏试验及实际情况合理应用抗生素、慎用激素、防止临床侵入性操作所造成的真菌医源性感染。加强护理、保持口腔清洁、防止定植、提高患者自身免疫力、改善全身状况等，有利于降低真菌感染的发生率和病死率。

总的来说，针对高危人群进行真菌预防性诊疗，预防并发症的发生，能大大降低侵袭性真菌感染的患病率和病死率。但同时也要避免毫无根据的一级预防性治疗，应采取早期积极治疗策略和二级预防治疗，阻断炎症级联反应，促进免疫功能的恢复。此外，随着真菌耐药率的增加，医院应加强真菌的培养和药敏试验，使选择有效的药物和给药方法有据可循、有理可依。

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