药学服务对恶性肿瘤患者药物治疗安全性、依从性的影响Δ

方英立，张舒，王耀，王秀问（1.山东大学齐鲁医院，济南市5001；.山东大学威海校区海洋学院，威海市 6409；.山东大学药学院，济南市 5001）

药物是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，可以延长患者无病生存期、疾病进展时间或总生存期。但抗肿瘤药治疗为多周期治疗模式，药品不良反应（ADR）发生率高、症状严重，且患者经济负担重，严重影响患者治疗的安全性、依从性[1～3]。2005年始随着我国临床药师培训及临床药师制试点工作的开展，临床药师在保障患者用药安全、有效、经济方面的作用逐渐得以体现[4～6]。为了解我院临床药师工作对肿瘤患者药物治疗安全性、依从性的影响，笔者对2008年7月1日－2010年6月30日期间，在肿瘤内科病房住院的部分肿瘤患者药物治疗状况进行了统计、分析。

1 对象与方法

1.1 病例纳入标准

患者年龄10～76岁，经病理或细胞学证实患有恶性肿瘤（病种不限），体力状况（KPS）评分60～100分，采用抗肿瘤药为主的综合治疗策略，预计生存时间不少于3个月，表述清楚，思维正常，无严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍。

1.2 研究对象

2008年7月1日－2010年6月30日在肿瘤内科病房住院、符合条件的部分肿瘤患者，使用Excel程序按1∶1将患者随机分为试验组、对照组，均接受医护人员提供的医疗服务；试验组患者及其家属、主管医护人员同时接受至少3个月临床药师提供的药学服务。采取患者自愿加入的原则，试验组共调查229人，有224位患者同意入组；对照组患者224位，临床药师不参与其治疗过程，不提供药学服务。

1.3 研究方法

填写观察表，包括患者姓名、性别、年龄、受教育程度、住院号、付费方式、KPS评分、临床诊断，记录患者每次入院及出院时间、应用抗肿瘤药治疗时间、药物名称及用法用量、治疗次数、ADR等，并记录患者治疗依从性差的缘由。对患者身体状况、治疗效果、治疗时间依从性、应用药物依从性进行评价，同时对患者治疗期间出现的ADR进行评价。

临床药师给予试验组患者全程药学监护及用药指导（包括住院期间、出院后）。主要工作包括：参与患者治疗方案的制订及药物调整，及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的用药问题；监测ADR，对出现严重ADR的患者给予密切关注，并提醒主管医护人员给予合理治疗；向患者和/或其家属讲解相关疾病治疗进展及治疗方案选择的依据，使其全面了解疾病治疗概况；告知患者在药物治疗过程中可能出现的不良反应及预防、治疗策略；对需要长期应用药物者建立定期随访档案，指导患者正确应用药物等。

1.4 依从性、安全性评价方法

患者依从性为治疗时间依从性与应用药物依从性的均值。参考相关文献[7]，均值≥80%者为依从性好，否则为依从性差。治疗时间依从性的计算方法为：患者接受诊疗的间隔时间及次数分别与医嘱诊疗间隔时间及次数的比值的均值；应用药物依从性的计算方法为：患者实际用药品种、用药次数分别与医师处方药物品种、用药次数相符程度的均值。参考美国国家癌症研究所-常见毒性反应标准（NCI-CTC）3.0版，评价患者药物治疗的安全性，其中Ⅲ、Ⅳ度不良反应为严重ADR。

1.5 数据处理

采用SPSS16.0软件包对相关数据进行统计、分析。

2 结果

2.1 依从性的影响

2组患者的性别、年龄、受教育程度、付费方式、KPS评分、临床诊断、治疗方案选择差异无统计学意义。每周期治疗间隔时间主要包括2周、3周治疗方式。应用2周化疗方案者临床诊断主要为大肠癌（结、直肠癌）、胃癌，应用药物主要为氟尿嘧啶联合亚叶酸钙、奥沙利铂或伊立替康；应用3周化疗方案者临床诊断主要为肺癌、乳腺癌、胃癌等，应用药物主要为顺铂联合吉西他滨或多西他赛或紫杉醇或长春瑞滨或依托泊苷，以及多西他赛联合表柔比星或环磷酰胺或氟尿嘧啶类药等。2组基本信息见表1，2组依从性比较见表2。

表1 2组基本信息Tab 1 General information of patients in two groups

表2 2组依从性比较Tab 2 Comparison of the compliance of patients between two groups

患者治疗依从性与年龄、性别、付费方式、KPS评分、临床诊断无相关性；与受教育程度、治疗间隔时间以及患者对疾病或治疗的认知有一定关系，但差异无统计学意义（P＞0.05）。患者治疗依从性差的主要原因为：患者应用抗肿瘤药后出现身体不适，自行延长治疗间隔时间或终止治疗，占依从性差者45.2%（61/135）；患者在院外休息期间未按医嘱要求检查血常规，再次入院后因发现骨髓抑制，致使抗肿瘤药不能按时应用，占依从性差者38.5%（52/135）；药物性肝损伤患者，自行停用降酶保肝药，致肝损伤加重，影响下周期治疗，占依从性差者26.7%（36/135）；患者不清楚疾病情况或每周期治疗间隔时间、治疗周期，主观上根据个人意愿确定再次返院时间或治疗周期，占依从性差者16.3%（22/135）；同时患有多种疾病的患者担心原来应用的药物与抗肿瘤药之间存在相互作用，自行停药，占依从性差者6.7%（9/135）；因家庭经济困难，不能遵医嘱接受治疗，占依从性差者5.2%（7/135）等等。

2.2 安全性的影响

消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、便秘）、骨髓抑制（白细胞、中性粒细胞、血小板、血红蛋白降低）、肝损伤（血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶、胆红素升高）、神经毒性（感觉、运动、情绪异常）、脱发以及其他不良反应（主要包括过敏反应、局部疼痛、指（或趾）甲变化、疲劳、心功能异常等）为抗肿瘤药常见毒副作用，具体情况见表3，其中总ADR构成比、严重ADR构成比均为发生相关ADR患者数量与试验组或对照组患者总数的比值。

表3 2组不良反应比较Tab 3 Comparison of the adverse drug reactions between two groups

3 讨论

试验组患者治疗依从性明显好于对照组（P＜0.05），表明通过临床药师参与患者治疗过程，提供全方位药学服务，使患者依从性明显升高。应用3周方案治疗者，试验组依从性好者所占的构成比高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）；应用2周方案治疗者，试验组患者依从性明显好于对照组（P＜0.05），表明药学服务可以显著提高短周期治疗患者依从性。患者治疗期间均出现1种或多种不良反应，其中25%以上患者症状严重，与患者依从性差主要原因一致，表明减轻或避免抗肿瘤药不良反应是提高患者治疗依从性的主要手段之一。

试验组、对照组患者治疗期间发生不良反应的构成比相似，与抗肿瘤药作用特点有关。对照组患者出现严重消化道症状、骨髓抑制、Ⅰ度以上肝损伤及其他严重ADR的构成比较试验组高，但差异无统计学意义（P＞0.05），表明通过临床药师参与患者药物治疗过程，为患者及其主管医护人员提供全方位药学服务，可以及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的用药问题，避免或减少了严重ADR的发生，一定程度上规避了药物治疗风险。神经毒性为奥沙利铂、多西他赛、紫杉醇等药物常见不良反应，患者治疗期间出现运动、感觉神经功能异常主要与应用上述药物有关，但多数患者停药后症状可以逐渐恢复。对照组较试验组患者神经毒性的发生率低，与对照组部分患者接受抗肿瘤药治疗周期数少、治疗间隔时间长有一定关系。

试验组有97.8%的患者同意接受药学服务，表明临床药师工作已得到多数住院肿瘤患者的认可。临床药师通过参与患者治疗过程，与患者及其家属交流沟通，可以全面掌握患者及其家属对疾病治疗的态度、认识，并适时给予正确引导；帮助患者全面了解疾病治疗状况，可以端正患者理性对待疾病的态度；通过讲解药物作用特点、用法用量、注意事项等，增进患者对应用药物的认识与了解；通过讲解治疗过程中可能出现的不良反应以及预防和治疗策略，消除患者对药物治疗的恐惧，使其能主动配合治疗，减轻或避免了ADR的发生，提高了患者治疗依从性；对需要长期服用药物者通过定期随访，指导患者正确应用药物，保证了患者药物治疗的安全、有效。

试验组仍有25.0%患者依从性差，说明临床药师工作力度需要进一步加强，药学服务水平有待提高。相信随着《医疗机构药事管理规定》的正式执行，临床药师与医护人员一道，在保障患者药物治疗的安全、有效、经济等方面将发挥越来越重要的作用。

[1] 冯英力，许晓玲.我院3 437例药品不良反应报告分析[J].中国药房，2010，21（34）：3 238.

[2] 郭晓雷，孙建东，马吉祥，等.山东省恶性肿瘤经济负担分析[J].中国公共卫生，2010，26（7）：813.

[3] 荆秋芳，于 丽，岳 辰.恶性肿瘤患者化疗依从性的影响因素及干预效果分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（3）：275.

[4] 贾 丹，王育琴.临床药师开展哮喘患者教育模式的路径探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1 597.

[5] 孙安修，刘阳晨，顾 玲，等.阿司匹林用药依从性的干预研究[J].中国临床药理学与治疗学，2009，14（10）：1 156.

[6] 曹洪富，邵 欢，赵文艳，等.药学服务对癫痫患者用药依从性和疗效的影响[J].中国药房，2010，21（34）：3 246.

[7] 潘国绍，李 明，方益荣，等.灾区卫生救援实践与思考[J].中国公共卫生管理，2008，24（5）：518.