负压封闭引流与常规敷料加压包扎治疗大面积皮肤撕脱伤的疗效对比研究

夏远军，章 莹，吴 文，谢会斌，尹庆水

大面积皮肤撕脱伤属于较严重的皮肤创伤，临床上多采用撕脱皮瓣打薄、网状小切口打孔后原位回植、碎纱覆盖创面的手术方法[1-2]，此法需要人工剪制碎纱，十分繁琐，且加压不充分，常留有死腔，感染率较高。我们对本院2007年3月—2010年8月收治的62例大面积皮肤撕脱伤病例进行回顾性研究，旨在探讨治疗大面积皮肤撕脱伤的有效方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者入选标准：入选患者为我院2007年3月—2010年8月收治的采用撕脱皮瓣打薄、网状小切口打孔后原位回植方法治疗的大面积皮肤撕脱伤病例。纳入标准：（1）皮肤撕脱伤面积＞5 cm× 5 cm；（2）年龄 ＜65岁。排除标准：（1）合并重要脏器损伤而不能行急诊原位回植手术；（2）糖尿病；（2）合并骨外露、肌腱外露；（3）合并气性坏疽等特殊感染。

入选患者62例，男性39例，女性23例。负压引流组35例，采用多聚乙烯醇明胶海绵覆盖回植皮片、真空负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术，其中男21例，女14例；年龄15～65岁。致伤原因：交通事故伤22例，机器撕脱13例。撕脱部位：大腿15例，小腿13例，上臂2例，前臂5例。皮肤撕脱面积：15 cm×6 cm～42 cm×32 cm。创面侧别：左侧19例，右侧17例。受伤到手术时间：（3.6±1.1）h。敷料加压组27例，采用传统敷料（碎纱）加压包扎覆盖回植皮片，其中男18例，女9例，年龄12～63岁。致伤原因：交通事故伤19例，机器撕脱8例。撕脱部位：大腿16例，小腿8例，上臂2例，前臂1例。皮肤撕脱面积：10 cm×3 cm～40 cm×32 cm。创面侧别：左侧12例，右侧15例。受伤到手术时间：（3.7±1.2）h。所有病例撕脱皮瓣下软组织均覆盖良好，无骨、肌腱外露等合并伤。对两组性别、年龄、皮肤撕脱面积、创面侧别、受伤到治疗时间等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 治疗方法

患者入院后完善急诊术前相关检查，积极预防和纠正休克。麻醉满意后用双氧水、洗必泰、生理盐水反复冲洗伤口，待伤口清洁后常规消毒，铺无菌巾，清除创缘碎裂坏死的皮肤及创面的污物，再次用双氧水、洗必泰、生理盐水反复冲洗伤口，剔除撕脱皮瓣的筋膜层，打薄制成全厚皮片，尖刀打孔制成网眼全厚皮片，将皮片以一定的张力与创缘缝合，并与筋膜下组织缝合，使皮片与筋膜下组织贴附良好。敷料加压组采用碎纱敷料包加压皮片，负压引流组用VSD海绵覆盖创面，VSC贴膜封闭创面，保持持续负压吸引。两组均于7 d后去除加压物，检查回植后皮片生长情况。

1.3 主要观察指标

观察两组皮片成活率、感染率和创面愈合情况，记录平均住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行处理。对计量资料如年龄、皮肤撕脱面积、受伤到治疗的时间、平均住院时间等，先采用方差齐性检验，若方差齐，采用t检验；方差不齐，采用t'检验。对计数资料如两组性别、年龄、创面侧别、皮片成活率、感染率采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者术前一般资料的比较

2 结果

负压引流组31例回植全厚皮片全部成活，皮片成活率88.6%，余4例皮片存活面积＞95%；2例遗留创面感染，感染率5.7%。敷料加压包扎组全部成活18例，皮片成活率66.7%，余9例皮片成活面积＞75%；6例遗留创面感染，感染率22.2%。两组经换药或二次手术植皮后，撕脱创面均完全愈合。对两组皮片成活率、感染率、平均住院时间进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

典型病例：男性患者，年龄25岁，车祸致左肘部皮肤撕脱伤，撕脱面积30 cm×12 cm，无骨及肌腱外露（图1）。术中彻底清除创面的污物及坏死组织，剔除撕脱皮肤的筋膜组织，打薄皮肤致全厚皮片，尖刀打孔，缝合撕脱皮片创缘（图2），并将皮片与筋膜下组织缝合，VSD覆盖皮片，持续负压吸引（图3）。7 d后拆除负压引流装置，回植皮片全部成活（图4）。

3 讨论

3.1 大面积皮肤撕脱伤治疗的现状

目前大面积皮肤撕脱伤的治疗方法主要有游离皮瓣修复术、撕脱皮肤原位回植术、撕脱皮肤切除后取中厚皮片植皮术等。游离皮瓣修复术主要应用于有骨折肌腱外露的病例。撕脱皮肤切除后取中厚皮片植皮术对撕脱皮肤进行切除，浪费了撕脱皮肤上未被破坏的皮肤表层，同时还造成其他取皮部位的损伤，因此应用较少，目前多用于二次手术修复[3-4]。原位回植术因其不需另行取皮、操作简单、手术耗时短等优点，目前已经成为治疗大面积皮肤撕脱伤应用较为广泛的手段之一[5]。

表2 两组患者术后疗效对比结果

图1 左肘部大面积皮肤撕脱伤

图2 皮瓣打薄、网状小切口打孔后原位回植

图3 持续负压引流

图4植皮全部成活

3.2 封闭负压引流技术在大面积皮肤撕脱伤治疗中的优点

大面积皮肤撕脱伤发生后，撕脱皮肤的血运中断，直接缝合后必将发生坏死，而坏死皮肤是诱发感染的温床。二期手术植皮所需要的皮片量大，往往需要多次手术完成，患者住院时间长，感染风险大[6-8]。采用一期撕脱皮瓣打薄、网状小切口打孔后原位回植的方法，不会增加肢体新的损伤，回植后皮片成活率高[9-10]。但原位回植后皮片常规使用网眼纱布加压，往往存在引流不充分、加压不确实的缺点，术后感染率较高，部分皮片出现坏死。运用多聚乙烯醇明胶海绵覆盖回植皮片、持续负压封闭技术，可使皮片与软组织床的贴附更加紧密，不会残留未被加压贴附的区域，引流也更充分，因而提高了回植成活率，同时也大大降低了术后感染的可能[11-12]。本组病例应用封闭负压引流技术覆盖回植皮片，31例回植全厚皮片全部成活，4例皮片存活面积＞95%；2例遗留创面感染，感染率5.7%。与常规敷料加压组比较，回植皮片成活率高，感染率低，患者住院时间短，临床疗效满意。

3.3 应用封闭负压技术的注意事项

（1）撕脱皮瓣需彻底清创；打薄穿孔回植后用负压海绵贴附在回植皮片上，负压海绵需与植皮片完全贴合，不能留有未贴附负压海绵的区域；（2）负压膜对负压海绵的封闭应切实可靠，封闭膜需在创面周缘10 cm以外；（3）贴膜完成后应尽快采用负压吸引引流，防止创面渗出而导致负压膜去贴附[13-14]；（4）术后严密观察负压引流情况，若出现引流不畅，需及时处理，防止因引流不畅、渗出物堆积而引发感染。

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