头臂型大动脉炎致严重脑缺血1例的治疗报告

王 琪， 颜秀丽， 王海峰， 朱 辉

大动脉炎(takayasu arteritis，TA)是指主动脉及其分支的慢性进行性、非特异性炎症［1］。头臂型最常见，累及主动脉弓的分支血管，若闭塞血管较多或侧支代偿不良，易导致脑梗死［2］。对于出现严重脑缺血的重症患者，治疗主要目的即是解决脑血供问题，避免严重脑缺血事件发生。现就我院治疗的1例急性期重症头臂型TA患者，报道如下。

1 临床资料

男性，60岁。因头痛、眩晕半年，加重2个月入院。半年前无明显诱因头痛、眩晕，头痛以头顶及双颞部为重，眩晕不伴视物双影及旋转，休息3～5min可缓解，每日3～5次。2个月前病情加重，头痛眩晕发作频次增加、时间延长、且无缓解表现;伴有双眼胀痛、一过性黑蒙，肢体乏力、间歇跛行。既往体健，吸烟饮酒30年。入院查体:左上肢血压测不出、桡动脉未扪及;右上肢血压80/40mmHg、桡动脉搏动弱;左侧锁骨上动脉听诊区可闻及收缩期血管杂音。神经系统查体无异常体征。辅助检查:血沉(ESR)34mm/h，超敏C反应蛋白(CPR)20.40mg/L。血尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血、类风湿因子及抗中性粒细胞抗体筛查试验、抗中性粒细胞抗体确证试验、梅毒螺旋体抗体等检查均正常。颈部彩超:(1)无名动脉狭窄﹥90%;(2)左侧颈总动脉闭塞，管腔已萎缩。头部MRA:左侧颈内动脉未显示，考虑闭塞。左侧椎动脉纤细。DSA造影:(1)无名动脉重度狭窄，狭窄率＞90%(见图1);(2)右侧椎动脉开口重度狭窄;(3)左侧颈总动脉闭塞、锁骨下动脉闭塞、椎动脉倒流;(4)双肾动脉无异常。诊断:重症头臂型大动脉炎。行支架置入:用导丝导管通过无名动脉狭窄段至右侧颈内动脉C2段远端，释放SpideRX保护伞、6.0×30mm SubMarine球囊及10×24mm Carotid Wallstent支架，造影复查示支架贴壁良好，血流畅通(见图2)。术后辅以激素抗炎、抗血小板聚集、抗凝治疗。术后1d:右上肢血压130/85mmHg，桡动脉搏动有力，无阳性体征。术后2w复查血沉(ESR)2mm/h、C反应蛋白(CPR)1.09mg/L，病情好转出院。术后2个月症状基本消失，复查颈部彩超:无名动脉支架内管腔通畅，血流速度及频谱形态均大致正常。随访6个月病情稳定，无明显脑缺血症状。

2 讨论

TA诊断标准(2011年中华医学会风湿病学分会)［3］至少符合3项:(1)年龄≤40岁;(2)肢体乏力、间歇运动障碍;(3)肱动脉搏动减弱;(4)双上肢收缩压差≥10mmHg;(5)听诊血管杂音;(6)DSA示狭窄或闭塞。该标准敏感性和特异性为90.5%和97.8%。Kerr等［4］提出判断 TA 活动期至少具备2项:(1)全身症状;(2)血沉增高;(3)受累血管供血区缺血表现，如间歇跛行、动脉搏动减弱、血压不对称;(4)DSA血管异常。根据如上标准，本例患者符合5项诊断，3项活动期表现，明确诊断为急性期重症头臂型TA。

TA病理进展分急性期、迁延期、稳定期。重症头臂型TA治疗途径如下:(1)药物治疗;(2)外科手术:血管重建、旁路移植，其中动脉搭桥是常用方法;(3)微创介入。急性期应首选药物抗炎，既控制炎症，又能提高手术安全性，如果有效则无需手术。待血沉恢复正常2个月后，再决定是否手术［5］。因为活动期血管炎症重且脆性高，此时手术会增加再狭窄、血栓形成以及出血感染等并发症的发生，理想的外科手术时机是稳定期。但约30%患者药物治疗无效［6］，如重症头臂型TA，多数在炎症稳定前，就因缺血而发生了严重脑梗死或脑缺血事件，因此重症患者要及时手术。本例患者:(1)主动脉弓上仅剩一支狭窄率﹥90%的无名动脉供血，责任血管已导致严重的脑缺血;(2)DSA示病变动脉狭窄程度重，无良好的动脉流出道，不适合动脉重建外科手术;(3)考虑年龄及颅内血管状况，患者不能耐受外科手术中长时间的脑部缺血。综合各方面因素，为避免病情恶化，选择狭窄段支架介入治疗，其特点:血流阻断时间短、并发症少、安全性高。术后再规范抗炎巩固疗效，辅以抗血小板聚集、抗凝治疗，随访6个月临床症状基本消失。重症头臂型TA病情复杂，制定正确的治疗方案，不仅改善供血，也为进一步治疗做充分准备，此时炎症是否活动、血沉是否加快，已不再是绝对的手术禁忌，我们要尽最大努力保证患者生命质量。

图1 术前主动脉弓DSA造影示无名动脉重度狭窄，狭窄率＞90%，右侧椎动脉开口重度狭窄，左侧颈总动脉闭塞，左侧锁骨下动脉闭塞

图2 置入自膨式血管内支架，术后造影示支架位置良好，管腔通畅

［1］Watts R，AI-Taiar A，Mooney J，et al.The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK［J］.Rheumatology，2009，48:1008 －1011.

［2］姜卫剑，王拥军，戴建平.缺血性脑血管病血管腔内治疗手册［M］.北京:人民卫生出版社，2004.82 －83.

［3］中华医学会风湿病学分会.大动脉炎诊断及治疗指南［J］.中华风湿病学杂志，2011，15(2):119 －120.

［4］Kerrs GS，Hallahan CW，Giordano J，et al.Takayasu’s arteritis［J］.Ann Intern Med，1994，120:919 －929.

［5］Fields CE，Bower TC，Cooper LT，et al.Takayasu’s arteritis:operative results and influence of disease activity［J］.J Vase Surg，2006，43(1):64－71.

［6］汪忠镐，谷涌泉，张 建，等.大动脉炎性脑缺血的临床对策［J］.中华外科杂志，2006，44(1):14-17.