临床药师参与一例特发性血小板减少性紫癜病人围手术期用药的体会

邢 颖,李 静(北京积水潭医院药剂科,北京 100035)

临床药师在外科工作中经常涉及病人围手术期高危情况的用药问题。常见的病情包括:高血压,糖尿病,肝、肾功能异常,冠心病,肺功能低下等情况;偶尔遇到一些特殊情况,如血小板数降低、白细胞缺乏等。本文报道临床药师参与1例血小板数降低病人在骨科大手术前对其进行的相关血液学治疗的体会。

1 临床资料

病人,男性,45岁,体重75 kg。因间断性左上肢疼痛,麻木20 d,以颈椎后纵韧带骨化症收入院。既往体健,无血液及相关疾病病史,否认药物过敏史,吸烟史20年,饮酒史15年。入院拟行“颈后路棘突纵割式椎管扩大、人工骨桥成型术”。术前2010-03-02检查血常规:白细胞7.12×109/L,血红蛋白 166 g/L,血小板计数为56×109/L[正常值为(100～300)×109/L],平均血小板体积14 fl(正常值6.3～13.5 fl),血小板体积分布宽度20.5%(正常值15.5%～18.1%)。ALT45 U/L,AST 24 U/L,肌酐 55 μ mol/L(正常值59～104μ mol/L),尿素氮 7.1 mmol/L(正常值 2.9～8.2 mmol/L)。血小板相关免疫球蛋白 10%(＜10%),抗核抗体、抗可提取性抗原多肽抗体谱阴性,凝血功能基本正常。2010-03-03,血小板计数仍为56×109/L。B超:脾脏无明显增大。查骨髓穿刺:巨核细胞177个,幼稚型3个,颗粒型139个,产板型25个,裸核细胞10个。血液科医师会诊意见为“根据血常规及骨髓穿刺检查,诊断为特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)”。给予安肽素片1 g/次,tid,口服;肌苷片 200 mg/次,tid,口服,治疗后血小板没有明显升高。在临床药师和血液科医师讨论下,应该采用大剂量丙种球蛋白冲击疗法,提高病人的血小板数量,保证其能够安全经历手术。结合病人的体重,按照标准给药剂量(400 mg◦kg-1◦d-1)用法,应该静脉给予30 g/d。但是临床药师提出免疫球蛋白(2.5 g/支)为稀缺药品,该病人如果按照该剂量使用,应用5 d标准疗程后,预计共使用60支药品。而治疗重症感染病人使用一个疗程该药物也只需要12支。为了节约药品,药师查阅了文献,发现使用小剂量丙种球蛋白 50～60 mg◦kg-1◦d-1和中剂量200 mg◦kg-1◦d-1治疗 ITP也具有较好的疗效[1,2]。因此,药师建议:适当减少丙种球蛋白的用量,由30 g/d减为25 g/d,同时监测血小板,一旦血小板达到正常范围,立即手术,尽量缩短使用丙种球蛋白的时间,节约药品。骨科和血液科医师采纳了该建议。2010-03-12至2010-03-14给予免疫球蛋白25 g,静脉滴注,qd,同时口服泼尼松40 mg,qd。2010-03-15血小板94×109/L,故当日手术,手术过程顺利,术中出血量不大,约300 ml。手术后医师提出,该手术属于涉及脊柱这一重要脏器,一旦出现局部渗血,血肿压迫脊神经,会造成截瘫等不良后果,所以要求继续使用丙种球蛋白2 d,以保证病人血小板数量和功能稳定,使病人拥有良好的凝血功能,临床药师也同意上述意见。故手术后继续给予丙种球蛋白25 g,静脉滴注,qd,治疗 2 d。2010-03-17血小板 141×109/L,术后每天的引流量不多,术后第3天拔引流管,出院。

2 讨 论

该病例为一确诊为ITP且需要手术的病人。ITP是一种由血小板自身抗体所致的血小板减少性疾病,是一类临床上较为常见的出血性疾病,其特点是血小板寿命缩短,骨髓内巨核细胞数正常或增多,病人的血清或血小板表面常存在抗血小板抗体。ITP病人的血小板计数为(50～99)×109/L,在创伤时可导致出血,在(20～50)×109/L可以有不同程度的自发性出血,＜20×109/L常有严重出血[3]。有专家指出,下列临床过程中血小板计数的安全值分别为:口腔科检查≥10×109/L,拔牙≥30×109/L,补牙≥30×109/L,小手术≥50×109/L,大手术≥80×109/L,正常经阴道分娩≥50×109/L,剖宫产≥80×109/L。上述安全值已得到国内外专家的广泛认同[4]。脊柱外科手术,毗邻椎管,手术后即使出现小血肿,引流不及时,也可能导致脊神经的严重压迫,引起截瘫或其他严重后果。

2.1 升高血小板数量的必要性 结合病人病史、两次血常规检查及骨髓穿刺结果,排除药物因素引起的继发性ITP的可能,该病人可诊断为ITP(慢性)[5]。血小板56×109/L,属轻度降低,如果没有手术的需要,不需要处理,可口服升血小板药物治疗。但是该病人需要手术,手术部位涉及脊柱这一重要脏器,出血会引起严重后果。故需要将血小板数升高到≥80×109/L的水平,以保证安全。

2.2 合理应用免疫球蛋白 在应用升血小板的口服药物无效后,既考虑手术安全性,亦为了缩短住院治疗时间,医师和药师决定采用免疫球蛋白冲击疗法。按照标准剂量应为丙种球蛋白400 mg◦kg-1◦d-1,该病人应该使用 30 g/d。但是该药物为血液制品,目前市场供应非常紧缺,该病人一人5 d的用量为60支,其数量能够治疗大约5个重症感染病人。为了达到既节约药品又能有效治疗的目的,药师查阅了相关文献,发现有一些临床试验报道了使用小剂量丙种球蛋白也能够达到治疗ITP的目的,提示小剂量丙种球蛋白升血小板的疗效与大剂量相似,血小板上升速度和上升幅度都在临床可接受的范围内[1]。结合上述信息,药师采取了大、小两个剂量的结合,建议医师将30 g/d调整为25 g/d,同时监测血小板数量,一旦达到正常范围,立即手术。医师采纳了该建议。

关于给药疗程,目前没有文献报道应该在冲击用药5 d后开始手术,还是应在血小板达标后即可开始手术。在2009年的成人ITP诊断治疗专家共识指出,存在严重出血风险时可静脉注射大剂量的丙种球蛋白,但是没有严格限制输注时间[5]。该例病人冲击治疗3 d后,血小板数≥80×109/L,达到安全范围,故实施手术。这种连续输注药物,实时监测血小板的方式,血小板一旦达标立即手术,可以最大限度地节约药品,同时又保证了病人的安全。该病人总计使用丙种球蛋白50支,节约了10支,节约的药品可以再供给一名重症感染病人使用,使更多的病人受益。该病人手术涉及重要脏器,为了确保病人术后安全,术后继续冲击治疗2 d,监测血小板数高达141×109/L。这种术后继续冲击使用丙种球蛋白的方法是因情况而定的。如果不涉及重要脏器,可以不继续给药,监测血小板数和伤口引流情况即可。

2.3 糖皮质激素的应用 如果时间允许,应该在病人入院前采用口服激素治疗,使血小板数升至正常。如果需要近期手术,也要在时间允许的情况下,先采用大剂量甲泼尼龙静脉冲击3～7 d。如果激素冲击无效,可以再选择丙种球蛋白合并激素冲击的办法治疗。

2.4 紧急手术中可输注血小板 在外科重大、可危及生命或紧急手术中或手术后根据出血的情况短期输注血小板,以使血小板暂时升高,但不建议经常使用,避免诱发血小板抗体,导致自身血小板大量破坏。

[1] 王 岩,李彦玲,刘世和.不同剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血小板减少性紫癜近期疗效观察[J].医师进修杂志,2003,26(2):17-18.Wang Yan,Li YanLing,Liu ShiHe.Short-term effects of different doses intravenous gammaglobulin on severe idiopathic thrombocytopenic purpura[J].J Postg rad M ed,2003,26(2):17-18.Chinese with abstract in English.

[2] 张立明.中剂量丙种球蛋白3天方案治疗免疫性血小板减少性紫癜10例疗效观察[J].中国实用内科杂志,2001,21(10):623.Zhang LiMing.Efficacy of treatment of ten patients with idiopathic thrombocy topenic purpura by medium dosage gammaglobulin for three day s[J].J Chin P ract Intern Med,2001,21(10):623.Chinese.

[3] 陈灏珠.实用内科学(下册)[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:2223-2226.Chen HaoZhu.Practical internal medicine(the lower volume)[M].11th ed.Beijing:People's Health Press,2001:2223-2226.Chinese.

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