微创治疗慢性硬膜下血肿的临床观察

陈彦龙 徐召理 湖北省英山县人民医院 438700

慢性硬膜下血肿多见于老年人，外伤史多不明确，出现临床表现时，头CT检查血肿已较大。我科自2007年起至今，采用北京万特福公司生产的YL－1型颅内血肿穿刺针治疗慢性硬膜下血肿32例，均取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男23例，女9例，年龄48～84岁，平均年龄65岁。有14例为双侧血肿，其余18例均为单侧血肿。病程1～3个月，有明确外伤史者14例。临床表现头痛25例，多呈弥漫性持续性胀痛，伴恶心、呕吐18例；有不同程度的肢体瘫痪17例，多呈偏侧性；智能减退7例；合并不同程度意识障碍9例，脑疝1例。全部病例均行头CT检查，显示血肿呈新月形稍高、等或稍低密度影，部分病例呈混杂密度影。对于血肿呈等密度影，与脑质表面不好区分的患者，采用MRI检查确定。全部病例均有明显占位效应，表现脑沟脑池变浅、消失，脑室变窄及中线结构移位。

1.2 治疗方法 根据头CT所显示的血肿最厚层面确定穿刺点。备全头皮，用龙胆紫标定穿刺点，术前常规应用少量镇静药，之后头皮消毒，利多卡因局麻后，YL－1颅内血肿穿刺针（规格20～25mm）固定在电钻上，沿已标定的穿刺点钻入，用力应合适，尽可能使针尖直达血肿；侧孔接引流管，退出钻头，拧紧塑料盖帽，用5ml注射器缓慢轻抽，首次抽吸量为血肿估计总量的一半稍多。与脑内血肿不同，慢性硬膜下血肿多已很好液化，故不需尿激酶或降纤酶处理。用5ml生理盐水反复冲洗，相应变换头位，直至流出液体清亮为止。首次抽吸结束，夹闭引流管4～6h，之后再开放引流，可持续闭式低位引流或间断开放引流。在患者需要做咳嗽、排便等用力动作时，或患者需要活动时，应先夹闭引流管以防颅内进气。根据血肿清除情况复查头CT，直至血肿清除完毕，拔穿刺针，局部加压包扎。术后一般停用甘露醇等降颅压药物。

2 结果

本组32例患者均一次穿刺成功，随血肿清除病情明显改善，血肿清除一般在3～5d完成，各种临床表现多数在2～3d内消失或明显改善，头CT复查受压脑组织恢复正常。无死亡病例，无颅内感染及再出血等并发症。血肿清除量一般在80ml以上。

3 讨论

慢性硬膜下血肿多见于老年人，由于脑萎缩致脑表与颅骨内板间距离增大，轻度的加速或减速损伤即易导致硬膜下血肿的形成，早期血肿不一定很大，随着血肿中血细胞（主要是红细胞）的破坏，血肿内渗透压增高，颅内水分进入血肿，造成硬膜下血肿逐渐增大，直至出现头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪、智能减退、意识障碍甚至脑疝。患者头痛、恶心、呕吐具备高颅压征的特点，肢体瘫痪多为偏侧性，智能减退表现进展快，不同于Alzheimer病及血管性痴呆。由于慢性硬膜下血肿的病程已达1～3个月，所以其血肿成分主要为正铁血红素及部分含铁血黄素，外观为酱油色，在CT上表现为稍高、等或稍低密度影，在MRI上表现为T1及T2加权像均为高信号影，与脑质分界清楚，所以当CT上表现为等密度影时，做MRI检查可准确判断血肿大小，有利于治疗。慢性硬膜下血肿中无血凝块及完整血细胞成分，已很好液化，故不需尿激酶或降纤酶处理［1］，一般亦不需生理盐水冲洗。

随血肿清除，受压脑组织逐渐膨胀复位，脑组织表面蛛网膜可被穿刺针针尖划破或撕裂，造成脑脊液外漏，这时表现引流液逐渐变浅直至澄清，一般无须特殊处置，由于脑组织已膨胀复位，可拔出穿刺针，局部加压包扎，按时换药，一般预后良好，多在3～5d内愈合。但在操作中应当注意，穿刺针的规格应选择20mm，规格大易出现上述情况，一般20mm规格的穿刺针足够用。

在进行穿刺操作时，用力应合适，尽可能使针尖直达血肿，如果动作慢用力不足，有掀起硬膜造成硬膜外血肿的可能，此时引流液为新鲜血液。

本组应用YL－1型颅内血肿穿刺针治疗慢性硬膜下血肿32例患者，留针时间短，一般3～5d，并发感染机会大大减少，本组无1例感染；穿刺针直径3mm，手术创伤小，伤口愈合快不遗留瘢痕，且费用较传统的钻颅引流术低，患者易于接受，可作为慢性硬膜下血肿的首选治疗方法［2］。

［1］吴守方.微创血肿清除术治疗颅内血肿103例临床分析〔J〕.中风与神经疾病杂志，2003，20（5）：464－465.

［2］胡长林，吕涌涛，李志超 .颅内血肿微创穿刺清除术治疗规范化治疗指南〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2003：152－154.