关于医院档案管理方法的探讨

时 玉

（泰安市中心医院 山东 泰安 271000）

1 加强医院档案工作的组织建设

1.1 加强有关档案法规的学习，提高对医院档案管理工作的认识

加强档案法的学习增强医院领导、职工的档案意识,领导重视是档案管理的前提,要把档案管理纳入重要议事日程,作为医院发展的重要内容来抓,与医院业务建设同步规划、同步发展;要大力宣传档案工作,使医院领导、医院管理者、医院职工充分认识档案的重要性,认识档案与自己日常工作和生活的密切关系,更好地支持档案管理工作。

1.2 健全制度,落实目标责任制

通过建立综合档案信息科,将医院各个门类、不同载体的档案统一管理,统一考核,使档案管理与医疗业务同步考核评价,同步发展。要进一步健全档案管理机构,制定相应的考核制度。档案管理是一项长期工作,要使各级严格把关,责任到人,将此内容纳入科室管理责任书中,将档案管理与科主任工作业绩考核奖惩挂钩,明确科主任对科室档案工作的管理责任,要求科主任抓好归档材料的收集、整理,促进档案管理的规范化。

1.3 重视人才培养,提高人员素质

档案管理人员素质直接影响档案管理水平。要将档案人员培养纳入医院人才培养计划,通过专业培训、知识更新、进修学习等,提高业务水平,建立档案管理人才梯队,适应档案业务发展,提高档案管理水平。

1.4 开发档案资料,为医院工作服务

档案资料的开发利用是档案管理的主要目的,通过档案深层次开发,提高档案的使用价值,为医院业务、医院管理及患者服务。同时,通过利用档案为医院创造良好的社会效益和经济效益,提高档案在医院管理中的地位和作用,促进档案建设。

2 加强医院档案的规范化管理工作

2.1 加强病案的规范化建设

档案管理必须强调制度化,病案是医院档案的重要内容。要加强对医务人员病案书写的教育,提高对病案严肃性的认识,使医务人员从思想上予以重视,严格要求,养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度,加强病案书写规范化的培训,要实行专人负责。当前在病历书写中存在代上级医师签名的现象,反映了各级医师对病案书写的严肃性缺乏应有的认识,要强化管理抓落实。实行监督制度,对病历实行抽查,有奖有罚,要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度,也反映了医疗质量的好坏。

2.2 对影像及其他数字资料尝试运用先进的管理手段

高科技的发展,也使医院档案增添新的内涵。一方面,医院档案门类较多,尤其较繁忙的医疗业务活动,须保留大量的业务归档材料,如病案、影像资料,每年几万份,全部以传统的方法贮存,将占有很大的库房;另一方面,高科技的发展,也使档案载体更加丰富多样。如今医院计算机管理十分普遍,有的医院甚至尝试应用电子病历。虽然,电子病历缺乏法律效用,信息与载体的相对分离,如何保证原始真实性,尚有待探讨。但它以数据库的形式,以电子文本进行贮存、调阅,不失一种值得尝试的方法,因而以数据库的形式进行归档也是发展中的必由之路。医院档案信息量大、类别多,可采取相应的高科技手段,为数据库无纸化创造了契机。对CT等影像资料进行数据库管理,可大大地减少贮存库房,并方便了检索。虽然电子文档目前尚存在很大争议,但影像资料,如CT等其依附现代科技手段,由复杂、特定的影像信息构成,其原始性、真实性应是不容置疑的。住院收费实行电脑化管理,消除传统的出院病人对账单。所有的出入院明细账均实行电脑存盘,减少了库存,规范了明细账。虽然,出院病人对账单不属于归档范围,但其以数据库形式存盘留档的管理模式,为电子档案的运用提供了很好的范例,是实行现代档案管理的一种趋向。

3 加快医院档案信息化建设步伐

3.1 加快医院档案信息化建设步伐是必由之路

由于社会信息化的发展，社会对档案信息资源的需求日益增长。我国档案信息化经过近三十年的探索、发展，各个方面均取得了很大成绩。数字环境下档案工作的根本目标是最大限度地满足社会对档案的需求，而信息化所要追求的正是如何最大限度地利用数字网络等现代技术手段来实现档案工作的根本目标。医院档案记载了医院历史发展的过程，是医院管理工作中的一个重要组成部分。它关系到人民群众的健康和医学科学的发展。因此，加快医院档案信息化建设步伐是必由之路。

3.2 实现医院档案工作在网络环境下的可操作性

档案信息化是现代信息技术与档案工作相结合的产物，是档案部门运用信息技术对档案管理和提供服务，实现档案工作的现代化，提高工作效率。计算机是现代化管理手段不可缺少的工具，计算机储存量丰富而广泛，现代网络技术的快速发展，己经形成了融开放式与互动式为一体的信息网络环境，决定了医院的档案部门要借助计算机网络来完成一部分档案工作，即实现医院档案工作在网络环境下的可操作性。

3.3 建立医院档案信息管理系统，提高医院信息资源的利用率

实现医院档案信息化后，医院建立了档案信息管理系统。它支持对纸质及多媒体等多种信息载体的档案进行数字化处理和转换，实现档案资源数字化采集及高效、规范的管理，利用档案信息管理系统提供了快捷、准确、安全的检索，加快了医院档案信息查询速度，实现医院档案信息的彻底数字化。通过各种网络平台，实现档案信息资源的科室与科室之间、科室与院级管理部门之间、院级管理部门与市级管理部门之间及跨地区医院之间的档案信息资源共享，从而大大提高了医院信息资源的利用率，也为政府部门的数据统计和领导决策提供相应的信息资源，有利于医院决策层及时、准确的把握医院的营运状况和发展趋势，建立海量存储备份和灾难恢复系统，保障档案资源的原始性、安全性、可靠性、可用性。

3.4 加强医院档案工作制度化建设，加快推进医院档案信息化建设步伐

医院是一个特殊的行业，医院的各项工作都离不开各种医疗信息的支持和各种管理制度的规范，而这些信息的储存和各项规章制度、操作流程都是医院档案资源的重要组成部分，必须严格管理。为使医院档案工作更上一个台阶，更好地利用档案信息化来为医院的各项医疗活动服务。首先，要加强医院档案工作制度化建设。因为医院档案作为医疗工作实践的原始记录，影响到医院各项工作的顺利开展；其次，要努力做好医院档案收集工作。通过医疗第一线切实了解文件材料的形成情况，从而确保资料收集的真实性和准确性；另外，还要认真学习计算机及网络知识，加快推进医院档案信息化建设步伐。档案信息化建设纳入医院整体信息化建设后，要不断满足医院长期发展的需要。要加大投入，配置与档案管理现代化相适应的软、硬件，科学规划、分步实施、循序渐进。要严格配置一整套方便可靠的检索系统，方便相关人员查阅档案信息快捷而准确。最后，积极做好医院档案开发利用工作。调整医院档案的服务方式，多层次地为整个社会提供信息，实现医院信息管理一体化，即医院档案、病案、图书资料、情报信息应实行一体化管理，并打破医院界限，实现医疗档案信息资源共享。

4 加强对医院档案的安全管理工作

4.1 对电子文件档案的安全管理

在保证医院档案信息化管理的同时，还要加强对医院档案的安全管理。应根据医院电子档案的密级级别，采取适宜的保密、防范措施。电子文件具有可重复性，载体无法固定，可以通过编辑修改而不留一点痕迹，很多鉴别文件原始凭证性的关键信息也易于被更改，因此，电子文件在原始凭证性辨别方面非常困难，一旦经恶意篡改后果将不堪设想，还可能由于不可避免的自然灾害，如机器故障、病毒等原因，极易造成电子档案的破坏和丢失。因此要建立、加密身份验证的保护措施，确保在传输、处理和提供利用过程中不会出现资料的变更，不会受到病毒等恶意程序的篡改，确保医院科研成果及其知识产权的安全。

4.2 对医院科研活动及其成果的安全管理

针对医院科研的特点，在医院档案理工作中为如实反应医院科研活动及其成果，必须有针对性地实行纸质和电子文件双套归档。只有纸质文件的，如试验记载、取样调查、化验分析数据、会议资料等就只归档纸质文件；既有纸质文件，又有电子文件的，如上题论证报告、成果申报书、统计数据等就即要保存纸质文件，又要保存电子文件，即实现电子档案与纸质档案的同步管理。