提高病案首页数据采集质量

◆周 军 刘劲红 陈 黎

周 军 刘劲红 陈 黎

湖北医药学院附属人民医院 湖北 十堰 442000

病案首页是病人住院诊断与治疗等的原始资料，也是综合评价医院工作数量、质量的重要依据［1］。它是病历信息最集中、最重要、最核心的部分，是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，是医疗、教学、科研、管理最重要的信息基础。因此，病案首页信息采集内容必须与住院病历内容、病程记录、医嘱一致。病案首页包含的诊断质量指标包括入出院诊断符合率、3 日确诊率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率; 治疗质量指标包括治愈率、好转率、病死率、抢救成功率、无菌手术切口愈合甲级率、无菌手术感染率、医院感染率。这些指标是评价医疗质量的重要依据，是医院分级管理及各项检查、评比的重要项目。确保原始数据采集的完整性、真实性、及时性是提高信息质量的关键，也是提高病案首页质量的保障。

为此，医院十分重视医疗质量指标数据管理工作，依托病案质量控制网络，建立了以数据源管理为核心的医疗质量指标基础数据质量保证体系，有效地提高了数据采集质量，确保了医疗质量指标的真实、可靠，为医疗质量管理规范化、精细化奠定了基础。

1 影响医疗质量指标数据采集质量的因素

1.1 人员因素

一是医师在收集、整理加工原始病历信息时责任心不强，导致不能按要求正确填写，出现信息数据填写不全、错填、漏填等现象。如手术切口愈合等级填错，抢救次数填错或漏填。

二是人为填写失真。由于某些质量指标的考核与科室效益挂钩，造成部分指标原始数据填写失真。如为了提高3 日确诊率，把1 周以上才确诊的疾病填为3 日内确诊。

三是对医疗缺陷指标故意隐瞒不报。由于医疗纠纷日趋增多，医师迫于压力，常瞒报或不报。如医院感染率，无菌切口感染率等。

四是病案人员质量意识淡漠，没有逐份认真审核病案首页信息，直接进行信息录入，导致不能及时发现和纠正医师填报错误。

1.2 管理因素

一是没有建立数据采集质量监控体系。出现医师填报什么，病案人员录入什么，统计人员就统计什么的状态，缺乏对数据的复核、确认等质量监控手段。

二是数据采集质量管理制度缺失，采集质量标准执行不力。一方面，医院没有建立健全医疗信息数据质量管理制度，各级人员职责不明确，造成监管主体不明、监管对象责任缺失。另一方面，医生对诊疗标准化、规范化知识掌握不够。如，将医院感染误认为手术并发症，医疗转归判断不符合《疾病治愈好转标准》，把正常分娩、绝育等特殊病人医疗转归填报为“治愈”或“好转”等。加之医师认为医疗信息数据与己无关，对病案首页填写要求不清楚，导致填报信息不准确。此外，新业务、新技术应用中出现的新情况，医院没有及时规范或更新数据填报标准，如: 医师认为成分输血不需要填写血型等。

三是管理层和医务人员普遍对医疗质量信息开发利用重视不够。医院信息利用大多停留在仅供领导层参考阶段，且信息内容单一，利用率不高，领导重视也不够。医疗管理部门缺乏对信息数据的深度挖掘和综合分析能力，不善于应用医疗质量指标数据开展量化或精细化管理。临床医务人员作为信息采集者对信息利用的积极性不高，很少主动利用医疗信息开展临床、科研、教学活动，体会不到信息的价值。

2 现行病案首页医疗质量指标缺陷

一是我国目前病案首页使用的医疗质量指标体系与国际医疗质量指标体系相比，缺乏系统性，且标准不统一［2］，不利于国际交流和医院间评价。

二是部分指标(如入出院诊断符合率、治愈好转率) 主观性强，不能客观反映医疗质量优劣。

三是部分指标(如医院感染率、住院死亡率) 针对性不强，不利于及时发现具体部门、具体工作项目出现的问题。

四是缺乏国际上已广泛应用的直接反映医院医疗质量的指标(如不良事件发生率，非计划重返手术室率) 。

3 提高数据采集质量的方法

3.1 加强培训，提高医务人员数据采集质量意识

人员素质是基础数据的保证［3］。数据不准确或录入错误，将直接影响医疗质量指标的准确性和可信度。因此，提高各级医务人员的综合素质是保证质量的关键。

3.1.1 抓好医务人员岗前培训工作 重点开展信息质量意识、标准意识以及责任意识教育，树立严谨的工作作风和实事求是的工作态度; 认真组织学习卫生信息管理的相关法规、制度以及《病案首页填写说明》和《病案书写基本规范》，提高对病案首页重要性的认识，使其真正认识到病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论统计填报、医疗管理、病例检索都离不开病案首页提供的信息，必须认真填写［4］，确保医疗质量指标的准确性。

3.1.2 开展信息数据采集继续教育和培训工作 在实际工作中，由于医师对信息系统的熟悉程度和采集标准认识不同，以及对疾病诊疗结果判断差异、工作紧张、采集工作量大等因素，容易出现原始数据采集不完整和不准确等情况。鉴于此，需针对不同病区实际填报存在的主要问题进行典型病例填报培训，以提高医师实际采集、填报信息的能力。

3. 1. 3 加强病案统计人员的质量培训工作 病案编目和数据统计是病案信息录入和数据核查的最后环节，是医院信息质量的关键，对病案管理和统计人员的工作责任心和专业技术能力应有较高要求［5］。因此，应对病案、统计人员进行基础数据质量控制教育和新业务、新技术培训。病案人员要熟练掌握病案首页填写说明和医疗信息填报标准及质量控制办法，把纠错关口前移到各临床科室，及时指导医务人员按照医疗数据采集质量标准填报，做好信息上报工作。统计人员要学习《卫生统计工作制度》和现代统计方法，及时更新知识，应用计算机技术，借助统计开发工具快速准确核查与分析统计数据，加强对统计数据采集质量的及时监督，保证上报数据之前能及时发现、纠正错误数据，保证数据的完整、准确、及时。

3.2 加强数据源管理，提高数据质量

原始数据是信息的源头和根本，病案首页医疗质量指标数据来源于病人住院病历。因此，加强医疗质量指标数据源的管理，必须重视对病历原始数据的规范化填报和标准化采集工作。

3. 2. 1 建立健全信息数据质量管理制度 围绕医疗质量指标数据采集、处理、分析和利用，医院先后出台了《病案原始资料收集制度》、《医疗数据质量控制制度》、《病案统计数据管理规范》等相关规章，进一步完善了管理制度、工作流程，实行了标准化管理，明确了各级人员职责，加大了管理力度，严把数据源头质量关。

3.2.2 加强医疗活动的规范化管理，确保原始信息数据来源真实、完整 在医疗过程中，住院医师是原始数据的采集者和填报者，原始数据是医疗质量指标形成的依据，对原始数据采集要全面、详尽、真实。因此，医院要求住院医师在诊疗时要详细采集病史，有针对性的进行体格检查及辅助检查，详细记录主诉、现病史、既往史以及诊疗过程，认真执行《疾病诊疗常规》，规范书写病历，避免漏填、误填、错填和数据不全等情况发生，确保原始数据的完整性、真实性。

3.3 依托病案全程动态质量监控网络［6］，建立医疗质量指标基础数据质量保证体系

病案首页信息采集质量控制是以病案首页为载体，兼顾临床及其他各职能部门信息采集的质量管理［7］。医院在2007 年建立病案全程动态质量监控网络时，就将医疗质量指标原始数据采集责任分配给三级质控网络，并层层落实到人，形成医疗质量指标基础数据质量保证体系。即: 科室以住院医师为责任人，在书写病历和开展医疗活动时认真收集、整理、采集、填报病案首页信息; 上级医师负责及时审核把关; 病历出科前由科主任(或病案委员) 全面复核，确保原始信息填报无误。病案统计科在信息录入前，再次复审错填、漏填以及与首页不一致等问题，及时与住院医师联系修正，确保病案信息资料客观、真实、准确、完整并及时录入。病案管理委员会每月进行病案终末质量检查时，病案管理人员对20% 的出院病历进行检查。统计人员分析当月医疗质量统计数据，对出现的问题及时汇总，反馈到病案管理委员会，在每月召开的医疗质量管理分析会上进行通报，并对责任科室进行经济处罚。为严肃统计纪律，杜绝人为因素对数据的影响，对检查中发现的人为篡改和拔高数据等现象，除全院通报外，给予责任科室和责任人纪律处分。

3.4 提高信息服务水平，调动医务人员参与信息管理的积极性

医疗质量指标的准确及时，不仅是衡量统计工作质量的重要标志，而且是管理者正确把握形势，客观剖析问题进行科学决策的依据［8］。信息的价值在于利用，伴随着医疗活动所产生的大量数据，经过加工、整理、归纳，成为服务医疗、科研、教学必不可少的资料。病案统计科面向管理层每月发布医疗工作统计分析，公示各科医疗统计数据及单病种医疗信息。通过不断扩大服务范围和改革服务方式，医疗统计信息服务已成为医务人员开展临床、科研、教学的有力帮手，进一步调动了医务人员参与医疗信息管理的积极性，丰富和发展了信息内涵。

4 结语

卫生部已初步建立了中国医疗质量指标体系(CHQIS) ，并可通过计算机系统自动采集数据和自动分析［9］。目前，国内有许多单位和个人在利用该体系进行医疗质量管理和研究，特别是焦雅辉［10］等报道的CHQIS 指标原始数据自动采集技术研究，实现了利用病案首页信息进行CHQIS 指标采集的探索。因此，加快在病案首页信息采集中使用中国医疗质量指标体系(CHQIS) ，改进和完善病案首页中医疗质量指标内容是现实工作需要。

［1]郭慧珍，崔运昌，魏 平. 我院目前病案首页数据质量对统计工作的影响［J］.中国卫生统计，2010，27(3) :330.

［2]杨 皓，柳 俊.国内外医疗质量指标体系的对比分析［J］.医学与社会，2010，23(4) :64 －66.

［3]董 宏. 基础数据采集对医疗保险的影响［J］. 中国病案，2010，11(9) :47 －48.

［4]刘 阳，刘晋才.重视医疗质量指标数据的质量管理［J］. 中国病案，2011，12(1) :18 －19.

［5]闫军玲，陈 辉，杜小加，等. 抓数据质量 促医院管理［J］.解放军医院管理杂志，2009，16(8) :706 －709.

［6]周 军，刘劲红，陈 黎. 加强环节质量监控 促进病案质量持续改进［J］.中国卫生质量管理，2010，17(1) :32 －33.

［7]朱 敏，代 伟，闫雅凤. 医院信息管理数据采集质量控制对策［J］. 中国病案，2010，11(6) :43 －44.

［8]高 筠，董 军，胡 湖，等. 医疗指标数据的质量管理［J］.解放军医院管理杂志，2001，8(3) :184 －185.

［9]卫生部医院管理研究所. 中国医院医疗质量指标体系建立及应用研究结题报告［R］.2008.34 －35.

［10]焦雅辉，赵明钢，陈 虎，等.CHQIS 指标原始数据自动采集技术研究［J］.中国卫生质量管理，2010，17(1) :8 －10.