基于肝癌手术后续治疗的探析

黄农勤

（江西省上饶市万年县人民医院外三科 江西上饶 335500）

肝切除手术治疗一般针对小肝癌(肿瘤＜3公分称之为小肝癌),或虽属大肝癌,但技术上尚有可能切除,这部分病人如果通过手术切除肿瘤,病人有可能会获得很好的疗效。对于大肝癌或者尽管肿瘤很小但病人肝硬化很严重,不能接受肝部分切除手术,可以采用整个病肝连同肿瘤一起切除同时做肝移植治疗。但多数病人明确诊断时已经是中晚期,有的还发生了转移,无法进行手术切除或肝移植治疗,对这部分病人可以采用介入、射频、放化疗、免疫治疗或者中医中药治疗等方法。因此,如果要提高肝癌病人整体治疗效果,关键是早期发现早期诊断争取提高手术切除率。

如何猜测肝癌复发转移?一些正确的复发转移猜测指标有益于进行早期预防。影响术后复发最为明显的相关性因素良多,如多发瘤、切面较大血管分支瘤栓、腹水、多结节性无包膜、主瘤旁子灶、镜下癌栓、术后腹水、术前术后是否作综合治疗等。今后如能建立临床和病理性因素综合分析的量化指标,术前能通过检测做出判定的试验室指标,对指导临床工作颇有价值。

1 肝癌术后复发的治疗

1.1 手术切除

手术切除是肝癌复发的常用治疗手段,传统观念认为,肝癌术后一旦复发,属晚期病例,不宜再次手术。但是临床实践表明,如有计划、有步骤地根据病变复发的部位、大小及全身情况给予适当的检查和不失时机地采取治疗措施,同时配合中药治疗,完全有可能获得较为满意的疗效。

1.2 非手术治疗

多数肝癌复发患者同时也伴有病灶的转移,再次手术切除完全的几率不大。因此,临床上多采用放化疗+中医药治疗的方法,放疗可消灭局部的亚临床病灶,化疗可消灭微小转移灶,二者相辅相成,近期疗效较好。但由于放疗和化疗都常常伴随有强烈的毒副作用和并发症,因此,在肝癌复发的治疗中常配合中医药治疗以减轻副反应症状,提高治疗效果。

2 肝癌术后复查项目

临床上,对肝癌的复查项目主要包括甲胎蛋白(AFP)和B超。AFP全称是甲种胎儿球蛋白。球蛋白有甲、乙、丙3种,所谓甲胎蛋白就是指在胎儿体内存在的甲种球蛋白。母体内的胎儿存在甲胎蛋白是正常现象。胎儿出生后,这种甲胎蛋白就逐渐消失,1岁左右的儿童已测不出或仅测出微量。在肝癌患者肝癌细胞又重新会产生甲胎蛋白,且在血液中可以测出,一般在肝癌进行手术切除后,病人血液中AFP会下落,有的可降至正常。肝癌患者一旦出现复发,则血液中甲胎蛋白水平又随之升高。所以,定期检测血中AFP,有助于复发肝癌的早期诊断。

(1)B超。肝癌患者应定期复查B超,以及时了解肿瘤的大小、位置、血供状况以及有无转移和扩散等,特别是手术后的肝癌患者更应定期检查B超,以及早发现肝癌的复发,及早治疗,如果B超发现有复发时,可以进一步做CT、同位素扫描等来明确诊断。(2)甲胎蛋白(AFP)。肝癌患者手术后一旦复发,则血液中甲胎蛋白水平又随之升高,所以肝癌患者手术后应定期复查甲胎蛋白,以助于发现早期转移肝癌。(3)肝功能检测。肝功能检测有助于了解肝癌病人肝功能代偿情况,对指导肝癌的治疗、预测预后等有重要价值。①血清胆红素升高,说明是肝细胞损伤严重,多提示为肿瘤晚期,肝功能失代偿;②白球比值倒置,多为肝癌晚期大量肝细胞受侵坏死或合并肝硬变所致,是肝功能失代偿的指标之一;③凝血酶原时间的延长及纤维蛋白原的异常增多,多为肝癌晚期肝功能损伤严重的表现,所以肝癌患者应定期检查肝功能,以及时了解病情变化。④血常规:肝癌患者应定期复查血常规,以通过观察血小板、白细胞、红细胞等数量变化及形态分布,来及时了解病情的发展变化。⑤选择性肝动脉造影:是确诊肝癌复发最可靠的手段。它是将造影剂注入插到肝动脉的导管使肝脏复发癌灶显影,可诊断出蝗最小癌灶其直径为0.3cm,同时还能显示肿瘤的部位、类型和门静脉情况。除此之外,有乙肝病史的肝癌患者还应定期检查乙肝5项以及HBVDNA定量等,以观察病情变化及辅助指导治疗或康复方案。

3 肝癌术后用药

(1)术中预防。术中的预防措施对延长无瘤生存亦至关重要,最基本的留意点是在整个手术过程中尽量避免挤压肝脏和肿瘤。有报道称:瘤内压力增高是肝癌转移的重要原因。尽量减少术中失血和肝门阻断时间。对无法达到足够间隔切缘者肝创面应作相应处理,如无水酒精打针,无水酒精或化疗药物海面包埋,肝切面做微波固化,冷冻等。对肉眼可见的癌栓应尽量吸除,血管内化疗药物灌注等。术中B超亦有助于根治性切除。门静脉或肝动脉内置药物灌注装置(DDS)也是一种可取的选择。(2)术后综合治疗。术后综合治疗既往已研究较多,如免疫治疗、DDS、化疗及中医中药等也曾起到不同程度的疗效。(3)复发的再手术。

复发的再手术是延长用瘤生存的重要方法,肝癌再切除后5年生存率高数可达40%以上,海内外其他作者的报道亦证明再手术的优胜性。因此,凡复发性肝癌有前提者应积极提倡再手术切除。

4 肝癌患者康复运动

对于肝癌早、中期的患者,若经过手术治疗后病情已经得到控制,经过适当的休息(约半年左右),在饮食及体力恢复正常的情况下,可适当地活动。如散步、练松静功、打太极拳等,有助于增加食欲及改善患者的精神状态,但亦不能过度。对那些经根治性手术治疗已恢复正常的患者可适当参加一些体育锻炼,以增强体质,争取早日恢复工作。

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