应用DHS治疗47例股骨粗隆间骨折的体会

王卫军

股骨粗隆间骨折是老年人髋部骨折中较常见的一种。保守治疗需长时间卧床，易引发系列并发症，且有危及生命的危险。据资料统计，股骨粗隆间骨折保守治疗有较高的病死率，治疗方法应首选手术治疗[1]。我院自 2003年12月至2010年10月采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)手术治疗股骨粗隆间骨折47例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 47例中男28例，女19例，年龄34～74岁，平均53岁。其中车祸伤21例，摔伤18例，坠落伤6例，合并其他损伤者2例。其中17例有心脑血管疾病，余者大部分病例有不同程度的骨质疏松。骨折按Evans分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型7例。

1.2 治疗方法 术前均采用胫骨结节骨牵引3～7 d，根据床头X线片调整牵引位置和重量。同时完善检查排除手术相对禁忌证。对有高血压、冠心病、糖尿病患者积极行内科会诊治疗，术前常规1 h及术后1 d～3 d使用抗生素。手术均在骨科牵引床上进行，应用C型臂X线机术中辅助。患侧臀部垫高。髋关节外侧入路，显露股骨上段及大粗隆，外展及对抗牵引患肢，见复位满意后维持复位。行C型臂X线机透视下，沿股骨颈前缘钻入一前倾角导针，并用2枚克氏针临时固定，于大粗隆尖端下约2 cm处作为进针点，平行前倾角导针钻入DHS导针，C型臂X线机透视见导针位置及长度均恰当后，扩孔、测深、攻丝后拧入DHS螺钉，至针尾部与股骨外侧皮质平齐为止，钉尖距股骨头软骨下1.0～1.5 cm，拔出导针，连接95°的套筒钢板与股骨近端外侧平行，并将其贴附于股骨外侧皮质，逐一打孔固定后，加压器加压，并拧入固定螺钉。各方向活动患肢，检查固定的稳定程度，冲洗并关闭切口。

1.3 术后处理 预防感染、应激性溃疡及下肢静脉栓塞等并发症。术后24 h拔引流管。术后48 h后开始床上被动活动，并进行股四头肌功能锻炼，禁忌髋关节内收及盘腿活动。2周后床上自行翻身，不需外固定。6～8周后离床扶拐行走，3个月后完全负重行走。对严重粉碎性骨折可延长至8～10周后摄X线片，了解骨折愈合情况后，再确定下床活动时间。

2 结果

1例术后2周出现轻微心肌梗死，经内科会诊治疗后好转。无死亡病例。其中29例股骨粗隆间骨折位置良好、骨折一期愈合，平均愈合时间为10周。未出现骨不愈合、感染和褥疮、深静脉栓塞等并发症发生。用Harris髋关节功能评分，优31例，良14例，中2例，优良率95.7%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，往往合并有内科疾患，手术耐受性较差。患者入院后应行术前评估及相关检查，对内科疾病经会诊控制平稳，对能耐受手术治疗者，手术治疗越早实施越好。传统的牵引疗法由于患者卧床时间长、并发症多，严重者出现多器官功能衰竭，病死率高。

股骨粗隆间骨折内植入固定物经过数十年间的发展，应用于临床已相当成熟，各种类型的内植入固定物根据其特性均能取得良好的治疗效果。Curtis等[2]指出股骨近端可以承受体重约2～5倍的应力，这就使内固定物有很高的自身稳定性，而且要求内固定物在股骨颈内有很强的把持力。DHS由高强度套筒钢板，加压螺钉的三联钢性连接结构，坚强可靠，通过拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干固定为一体，其设计符合髋部生物力学要求，而且有动力加压，静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的。目前，DHS螺钉内固定被认为是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法。DHS具有动力加压作用，使骨折端紧密对合、固定牢固，它的屈服点在髋螺钉与钢板套筒交界处，力臂短、抗弯强度好。但缺点是DHS滑动钉抗旋转能力差。

由于术中剥离较多，但结构坚固且可调节伸缩，为骨折端提供了静力及动力性加压，操作简单稳固性好，对稳定的简单骨折效果好[3]。对于股骨近端粉碎程度大的粗隆间骨折将明显影响骨折断面间的固定稳定性，但DHS在股骨颈内是单钉固定，抗旋转效果不理想。文献报道失败率在 5% ～10% 之间[4]。故 DHS比较适用于稳定型 (EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型)的股骨粗隆间骨折，不适用于Ⅳ、Ⅴ型和反粗隆间骨折的患者。DHS内固定置入后，对稳定的粗隆间骨折可以在负重情况下减少压缩而促进骨折愈合，Reto[5]报告其失败率约有5%。但在非稳定性三部分和四部分粗隆间骨折中，术后患者的早期负重活动可伴随大粗隆碎片向外移位和小粗隆缺损以及非稳定性头颈旋转出现压缩，导致明显的肢体缩短偶然会出现固定失败，失败率在5% ～12%之间[5]。

DHS内固定通过动力滑动加压及坚强内固定，在骨折端吸收及压缩过程中，仍能起加压及牢固的内固定作用。DHS通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒钢板，使头颈端与股骨干固定为一体，不受连接处骨折是否粉碎的影响，能有效防止髋内翻畸形，通过股骨颈轴向加压，有利于骨块之间的应力传导。对内置物减载及对骨折处产生负荷，几乎适用于各种类型的粗隆间骨折，DHS具有固定可靠、操作简单、技术成熟、创伤小等优点。一直是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[6]。

我们根据患者骨折类型、年龄、体质因素等术前进行详细、综合分析，选择出最佳的治疗方案。术后根据患肢情况，结合骨折的类型，骨折内固定稳定程度及患者体质条件指导其功能锻炼，防止深部静脉栓塞和关节僵硬的形成。骨折的良好复位、髓内钉的选择及固定对一例手术的成功是非常重要的。随着内固定技术的发展，股骨隆间骨折选用内固定材料多种多样，但对于股骨隆间稳定性骨折仍然是一个很好的选择。

[1]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.螺孔型股骨近端解剖钢板与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究.中国矫形外科杂志，2008，16(6)：461-462.

[2]Curtis M J，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extram edullary fixation.Inury，1994，2：99-101.

[3]Güven M，Yavuz U，Kadioglu B.Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw.Orthop Traumatol Surg Res，2010，1：21-27.

[4]于德富，王栋，许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173例报告).中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6)：514-515.

[5]Reto B，Nikolaus R，Michael B，et al.Clinical result using the trochanter stabilizing plant(TSP)：the modular extension of the dynamichip screw(DHS)for internal fixatiom of selected unstable intert rochanteric fractures.Orthop Trauma，1998，12(6)：392-399.

[6]张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗.中华创伤杂志，2005，8(3)：582.