急性脑卒中合并消化道出血临床探讨

段红真

急性脑卒中合并消化道出血临床探讨

段红真

目的探讨急性脑卒中合并消化道出血的原因及诊治。方法回顾分析75例患者的临床资料。结果经治疗，本组75例患者中，好转出院61例，死亡14例，其中死于脑疝6例，多脏器功能衰竭8例，与消化道出血有直接关系者12例。结论消化道出血是脑卒中的一个常见的严重并发症，常与脑卒中的严重程度相关。患者的病情越严重，其消化道出血发生率越高，引起消化道出血的病变有溃疡、出血性胃炎、黏膜出血性糜烂、慢性溃疡急性发作等因素。一旦发生消化道出血，除继续给予以上药物外，需同时给予止血剂，如维生素K、卡巴克络、立止血、酚磺乙胺，胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或去甲肾上腺素盐水灌注;如大量出血者，可危及患者的生命，这时需考虑及早内窥镜检查，试行镜下止血，或行胃大部切除术。

急性脑卒中;消化道出血;原因;预防;诊治

消化道出血是重症急性脑卒中患者常见的并发症之一，是病情凶险及临床预后不良的一种征兆，早期积极的诊治对改善病情具有重要意义［1］。我科自2004年6月至2010年10月收治重症急性脑卒中并发消化道出血患者75例，现将其临床资料进行总结，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例，其中男46例，女29例;年龄45～86岁;其中脑出血42例，大面积脑梗死24例，蛛网膜下隙出血9例。脑卒中诊断符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的标准，并经头颅CT或MRI证实。消化道出血以显性出血为标准，即呕吐或胃管内抽出咖啡样物体，柏油样便，潜血试验阳性。本组呕吐咖啡色液体49例，柏油样大便27例;病史有消化性溃疡者15例;出血病程:1周内42例，1～2周25例，发病2周以上8例。

1.2 治疗与转归 本组75例在积极治疗原发病的基础上，均给予甲氰米胍或者洛赛克静脉滴注，同时给予止血药如氨甲环酸、立止血、维生素K、特快灵等，胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或者用冰水100～200 ml加去甲肾上腺素4～8 mg胃内灌注;经治疗，本组75例患者中，好转出院61例，死亡14例，其中死于脑疝6例，多脏器功能衰竭8例，与消化道出血有直接关系者12例。

2 讨论

消化道出血是脑卒中的一个常见的严重并发症，常与脑卒中的严重程度相关。患者的病情越严重，其消化道出血发生率越高，且合并有消化道出血患者预后也差，病死率达半数以上［2］。引起消化道出血的病变有溃疡、出血性胃炎、黏膜出血性糜烂、慢性溃疡急性发作等因素［3］。出血部位主要在胃、十二指肠，少数可累及食道下段或空回肠。脑卒中合并消化道出血，一般发生在脑卒中后第1～2周。脑卒中并发消化道出血的发病机制迄今不明确，一般认为与以下几点有关:脑卒中后下丘脑及脑干功能受损，当脑部病变累及下丘脑自主神经中枢及其脑干通路，使迷走神经功能亢进，胃液分泌增加，胃肠蠕动加快，内脏血管舒缩张障碍，胃肠黏膜缺血，从而出现应激性溃疡导致出血;在应激状态下，胃黏膜上皮的H2受体被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶分泌，损伤胃黏膜，同时由于黏膜屏障的破坏，氢离子反向离散，使胃黏膜糜烂，溃疡出血;药物因素，如非甾体消炎药、某些降压药、肾上腺皮质激素类的大量使用，尤其是近年来溶栓治疗广泛开展，导致消化道出血的发生率增高;重症急性脑卒中患者早期多有意识障碍，不能进食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保护，也是导致其损伤的原因;下胃管是一项与患者黏膜直接接触的机械性及侵入性操作，操作者的技术不娴熟，反复多次进行插管，易损伤黏膜而诱发感染。

消化道出血最直接的表现是呕血、便血及血红蛋白降低，因此当重症脑卒中患者出现上腹胀感、频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重时，应考虑合并消化道出血的可能［4］。消化道出血若不能及时控制，常会成为脑卒中患者致死的原因［5］。重症急性脑卒中合并消化道出血的防治有下列几点:积极进行原发病的治疗，清除血肿，解除脑组织受压，以减轻消化道出血的中枢因素;尽早使用H2受体拮抗剂，如西咪替丁或者奥美拉唑等，预防性用药比治疗性用药更为重要;病后尽早恢复胃肠饮食，昏迷者一般病后第3天开始鼻饲，可以使用抑酸剂，如氢氧化铝凝胶等以保护胃黏膜;尽量避免使用非类固醇类抗凝药，同时应及时停止使用可能诱发或者加重消化道出血的药物;下胃管时，操作者应技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和采取卧位，提高一次性插管成功率，减少因插胃管所致的损伤;一旦发生消化道出血，除继续给予以上药物外，需同时给予止血剂，如维生素K、卡巴克络、立止血、酚磺乙胺，胃内给予云南白药、氢氧化铝凝胶或去甲肾上腺素盐水灌注;如大量出血者，可危及患者的生命，这时需考虑及早内窥镜检查，试行镜下止血，或行胃大部切除术。

［1］王兆春．应激性溃疡并大出血26例．中国基层医药，2005，12(1):59-60．

［2］卓名．脑出血并发上消化道出血的临床分析．中国综合临床，2001，17(10):767．

［3］代小菊．急性脑卒中并发消化道出血临床分析．中国综合临床，2005，21(12):1083．

［4］黄如训，苏镇培．脑卒中．北京:人民卫生出版社，2001:205-206．

［5］武志忠．急性脑卒中并发消化道出血61例临床分析．内蒙古医学院学报，2007，29(3):200-201．

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