休克型肺炎诊断抢救18例分析

孟凡华

休克型肺炎诊断抢救18例分析

孟凡华

吉林省乾安县医院内一科于2004～2008年收住休克型肺炎患者18例，报道如下。

休克型肺炎是病死率较高的疾病，是以循环衰竭为主要表现的一种重症肺炎，亦称“中毒性肺炎”或“暴发性肺炎”，在各年龄都可发生，老年居多，约三分之二者在40岁以上。一年四季均有发病，但绝大多数见于冬、春季，起病前有受寒、上呼吸道感染、劳累及原有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿或肺心病史。

1 临床资料

1.1 一般资料 18例中，男11例，女7例;最大者68岁，最小者42岁;高热4例，不发热者4例，昏迷者12例，血常规白细胞及中性粒细胞增高16例，2例白细胞＜4000/mm3，8例有多叶肺实变，慢性支气管炎8例，平均住院天数30 d，最短22 d。

1.2 诊断标准

1.2.1 患者血压下降，四肢厥冷，心率加速，冷汗淋漓和神志改变，口唇指甲发绀。

1.2.2 肺部体征 有13例可闻及少许湿啰音，有5例呼吸音减弱。

1.2.3 血象 有4例白细胞及中性粒细胞高于正常值，有2例白细胞少于4000/mm3。

1.2.4 X线证实有肺炎病变，并排除其他病者。

1.2.5 心电图检查16例均有心动过速表现。

1.2.6 18例均作了痰咽拭子培养，肺炎双球菌8例，大肠杆菌8例，链球菌2例。

2 讨论分析

2.1 根据参考资料肺炎的特点，在50年代肺炎双球菌是肺炎的主要发病因素。60年代金黄色葡萄球菌肺炎相对增高也是治疗上的难题。70年代以后革兰阴性杆菌肺炎相应增多。金黄色葡萄球菌减少，特别是近些年来由于菌种的变异，广泛应用新的抗菌素以及抗体反应改变，使肺炎临床表现发生了较大变化。主要有以下变化:①细菌性肺炎菌种有较大变化，金黄色葡萄球菌下降，大肠杆菌性肺炎有所增加。肺炎双球菌肺炎典型者减少，有些患者症状不典型，X线表现整体受损者较少，有些患者白细胞增高不明显，抗菌素耐药菌增加;②休克型肺炎常有发生。

2.2 对致病菌的分析，休克型肺炎均由球菌或杆菌致病。本组患者有铁锈色痰16例，X线检查显示肺部多发性团状致密阴影者12例，18例作了痰及咽拭子培养，其中肺炎双球菌8例，大肠杆菌8例，链球菌2例，故本组病例仍以大肠杆菌、肺炎双球菌最多，次为链球菌。

2.3 改善微循环。休克型肺炎的致命性损害是微循环障碍，导致组织缺血缺氧、坏死，故治疗应立足于调整微循环，即随时注意调整血容量，改善心脏功能，纠正酸中毒和疏通微循环。疏通微循环的做法是对每个患者常规给以低分子右旋糖酐，成人每天500～1000 m l，连续2～3 d，常规给以皮质激素2～3 d。对18例患者用了血管扩张剂，首选山莨菪碱根据病情使用，用后微循环多能改善，血管扩张剂宜在下列情况使用。①当血压逐渐稳定，循环血量基本纠正而周围循环仍不满意时;②当血压逐渐稳定，循环血量基本纠正，仍少尿或无尿时;③四肢厥冷、苍白，眼底血管痉挛，甲皱微循环不良，表示休克处于血管痉挛期，宜用血管扩张剂;④血压过低须使用血管收缩剂;⑤昏迷或有肺功能不全预兆。应用血管扩张剂改善肺脑循环，预防血管栓塞;⑥当中心静脉压升高而动脉压下降者宜与强心剂并用，中毒性休克的病情复杂，变化多端，有时表里不一，故应用血管扩张剂必须结合临床分析，眼底检查，甲皱循环和周围循环情况，动脉压都只能反映一部分微循环状况，皆非绝对指征。如:11例患者眼底血管见痉挛。皮肤血循环良好，但患者2 d内一直少尿，给以山莨菪碱4 h尿量开始增加，血容量欠缺过多，是血管扩张剂的禁忌，血管收缩剂只在两种情况下小量临床应用。①收缩压在60 mm Hg(8kpa)以下;②在补充血容量纠正酸中毒，强心和血管扩张剂用后仍处于低血压，微循环不能改善的的患者一般选用阿拉明，休克型肺炎微循环障碍导致呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，关键在于积极预防，早期发现和慎用对呼吸与肾脏有损害的药物。

2.4 皮质激素的应用。休克应用皮质激素已为多数学者公认，但应用剂量尚有争论。24 h内氢化可的松500～600 mg，地塞米松30～40 mg，能起到提高机体应激能力，改善微循环，防止并发症的目的，没有发现副作用。

2.5 补充血容量，休克型肺炎体液分布失调，常有不同血容量减少，故补充血容量应个别考虑使用，成人每天输入量2500～4500 ml，输液时应控制速度，钠盐前3 d每天不超过5 g，钾盐每天2～3 g，输液较多者并用强心剂。

2.6 抗菌素的应用。头孢噻肟钠8 g加入5%GS静脉滴注。强力安必仙10 g加入0.9%静脉滴注。

3 体会

3.1 早期诊断 休克型肺炎的早期诊断十分重要。遇到下列情况应注意休克型肺炎的可能:①突起高热或体温不升而伴有神志不清，病情严重者;②无出血或创伤而发生休克症状时，X线检查有时要到12～24 h后才能显示肺炎影像;③肺炎患者出现休克早期症状者，如淡漠、面色苍白、肢冷多汗、脉压降低等;④肺炎患者白细胞数高于20.0×109/L者;⑤肺炎患者有严重的并发症，如心肌炎、肺水肿、心律失常、酸中毒等。⑥肺炎患者显示多叶肺实变，有显著呼吸困难者。

3.2 抗菌素的应用 合理选用抗菌素，迅速有效地控制感染是治疗成败的关键，采用早期、足量、联合静脉给药，只有早期应用才能防止矛盾转变，减少并发症，足量才能有效杀灭致病菌，由于细菌学检查准确性不高，往往不易判断致病菌，不能早期指导使用抗菌素，肺炎有双重感染的趋向，所以多同时用2～3种抗菌素，以尽早杀灭可能的致病菌。由于休克型肺炎的循环不好，为保证血内抗菌素有效浓度，多采用静脉给药，首选头孢噻肟钠和强力安必仙。肾功能不全不用。

3.3 积极防治并发症，是治疗休克型肺炎的一个重要问题，对并发症的防治主要在于防，关键在于早。即:仔细观察并发症的早期症候，早期合理选用抗菌素，努力改善微循环尽量不用对肺、肾、心、肝有损害的药物，特别是老幼患者肺、肾功能不健全，应及时调整酸碱和电解质平衡，防止呼吸衰竭等严重的并发症。

3.4 严密观察病情变化 休克型肺炎病情复杂，发病迅速，要进行综合分析，除注意观察肺部变化外还应注意:①微循环情况，特别是神志、血压、呼吸、尿量、中心静脉压和肢体温度。②并发症，尤其注意肾功能衰竭，呼吸衰竭，心力衰竭和出血的早期症候。③对治疗的反应主要是抗菌素、皮质激素、血管扩张剂和升压药用后的反应。④病情的好转和恶化的一些预兆也很重要。如鼓肠、腹泻及皮肤瘀血，多是病情恶化的征象，而口唇疱疹、肢暖却是病愈的先兆。

131402吉林省乾安县医院内一科