前列腺癌盆腔淋巴结清扫术的研究进展

甘 进（综述），王共先（审校）

（南昌大学a.研究生院医学部2008级；b.第一附属医院泌尿外科，南昌330006）

淋巴结转移是判断前列腺癌患者预后及选择治疗措施重要的因素。在前列腺癌的淋巴结转移早期阶段，通常是淋巴结的微转移，而不是粗大及明显的淋巴结增大反应。A.Hacker等［1］进行18层CT、PET和放射导向前哨淋巴结（SLN）检测的对比分析，术中均采用扩大淋巴结清扫术，结果显示：20例患者中10例淋巴结转移，CT和PET检测发现阳性淋巴结病例数是1／10，而放射导向前哨淋巴结检测准确诊断了8例，报告了2例可疑。鉴于CT、PET等影像学检查在淋巴结微转移诊断的局限性，盆腔淋巴结清扫术（LND）是唯一可靠的临床分期方法。但是围绕LND的手术适应证及清扫区域的争议依旧比较大。

前列腺癌的早期淋巴结转移结点，即“第一阳性淋巴结点”主要区域包括闭孔、髂血管旁及髂内淋巴结等。P.Bader等［2］研究了365例施行了根治性前列腺切除及扩大LND的患者，其中25%在术后证实淋巴结侵犯，而这些患者中又有约20%的病例仅在髂内血管周围发现阳性淋巴结。A.Briganti等［3］对1 636例LND标本进行分析，发现约50%阳性淋巴结在盆腔闭孔淋巴结区以外检出。

扩大的LND比局限性LND方式具有更高的准确性，但其主要缺点是并发症明显增加而且手术时间明显延长。因此，寻求减少淋巴结清扫范围、降低手术并发症、简化检测方式及同时保证诊断的准确性的方法，引起了医学人士的高度兴趣。SLN概念的创建是基于这样的假设：癌症扩散到淋巴系统是一个渐进的过程，如果第一个淋巴结区域（即首要转移结点）是阴性的前列腺癌，后续淋巴结区域转移可以被排除在外，从而避免了进一步扩大化的淋巴结清扫［3］。

1 前列腺癌SLN技术的发展

SLN一词最初在20世纪70年代由R.M.Cabanas［4］提出的，他应用淋巴结造影显像、手术解剖及显微镜检测的方式研究了阴茎癌患者SLN。阴茎癌患者存在一个淋巴结点似乎是癌症淋巴转移的“前哨”结点，“SLN”结点可能是第一个（也可能是唯一）的淋巴结转移区域，这个结点阴性就否定了淋巴结转移的可能性。这个概念的提出，减少了淋巴结清扫的范围同时保证了诊断的灵敏性。后来，因为SLN区域定位的困难，逐渐失去了推广的兴趣，直到放射导向技术的引入。

1992年，D.L.Morton等［5］报道了使用蓝色染料注射到肿瘤组织，检测肿瘤淋巴结转移区域及结点。此研究首次尝试使用动态的淋巴结检测技术，并在乳腺癌诊疗中得到推广。1993年，J.C.Alex等［6］的研究中报道了手持简化的Gramma探头检测，注射了放射性示踪剂后的肿瘤组织周围淋巴结区域辐射强度。这些研究为放射导向技术在乳腺癌的应用中铺平了道路。

在泌尿外科肿瘤中，阴茎癌是首先使用SLN清扫术的，前列腺癌的SLN研究起步较晚，1965年首次报道使用。鍀99一直是核医学中使用最频繁的，物理半衰期短、辐射能量小、r射线（及成像方便），实用性及价格低廉是其得到推广的重要因素。S.E.Strand等［7］首次报道了使用载体携带放射性物质进行组织注射，能清晰地显示淋巴引流的动态模式和使多数淋巴结显影形象化。L.S.Zuckier等［8］利用经直肠在超声引导下，分别在前列腺每个叶注射放射性药物进行淋巴引流显像的方式。1999年，一个真正的技术创新实现了放射性示踪剂注射、放射性影像检测技术和术中辐射检测技术的结合。F.Wawroschek等［9］的研究中报道，前列腺癌SLN放射导向检测技术，并提出了“前列腺癌SLN”的概念，这项研究为前列腺癌的SLN研究奠定了基础。

2 SLN清扫的适应证

尽管多数研究都显示了盆腔淋巴结清扫的有利方面，但对于是否需要对所有接受根治性前列腺切除术的患者行盆腔淋巴结清扫仍然存在争论。N.N.Stone等［10］研究189例前列腺癌盆腔淋巴结清扫术患者，在PSA＞20ng·mL－1、Gleason评分＞7分、临床分期＞T2b的患者中，淋巴结阳性率分别为 26.5%、20.0% 及 16.4%；而 在 PSA ＜20ng·mL－2、Gleason评分＜7分、临床分期＜T2b的患者中，淋巴结阳性率分别为6.0%、1.7%及4.0%。N.Bhatta Dher等［11］一项回顾性研究认为，术前PSA＜10ng·mL－1、活检Gleason评分≤6分的局限性前列腺癌患者淋巴结转移的风险不到1.0%，是否对根治性前列腺切除术的患者行盆腔淋巴结清扫，主要取决于术前评估。

LND是检测前列腺癌有无淋巴结侵犯的金标准手术。前列腺癌的盆腔淋巴结转移与患者的临床分期、PSA值及Gleason评分有明确相关性；淋巴结转移的高危组患者（Gleason≥8分、PSA值≥20ng·mL－1及分期≥T2b）是进行LND的手术指征之一，这种观点已被越来越多的临床医师所认同，并作为最佳治疗方案；而在淋巴结转移低危患者中，放弃LND或选择局限性LND的观点为多数外科医生所接受并付诸实施［12］。但 G.Holl等［13］在对2 020例患者研究中发现，对前列腺癌患者行放射导向的SLN清扫时，所谓的淋巴结转移低危风险组患者（术前PSA≤10ng·mL－1及分期≤T2a），其SLN转移的实际发生率仍然超过了5%。在A.Beri等［14］报道的150例患者中，淋巴结转移低风险组患者的SLN阳性率约8.7%，SLN位于闭孔淋巴结区域的为47.0%，位于髂血管内外的分别为14.0%及17.0%。应当注意到，由于目前的术前预测方法的限制，对淋巴结转移风险的评估一般低于术后病理报告的结果。因此，单纯根据术前预测来决定放弃行LND是不明智的。

3 前哨淋巴结清扫术

F.Wawroschek等［9］研究中，在完成250例的前列腺癌SLN清扫术后，总结了该手术的技术步骤：1）选择放射性药物（即放射性载体及锝99），在术前17～24h超声引导下经直肠于前列腺移行区与外周区穿刺注射250MBq示踪剂（0.6mL）；2）示踪剂检测方法：注射后1～3h，采用双头gamma检测仪 （SPECT，内含X线球管）进行核素扫描，结合CT扫描，进行图像加工融合处理；3）注射示踪剂后24h，按常规进行前列腺癌根治性切除术，术中采用专用的Gamma探头检测髂总、髂外、髂内、闭孔以及骶前淋巴引流区放射活性，依据术前影像及术中测量结果判断SLN区域，清除SLN送冰冻病理分析，而后常规行扩大的盆腔淋巴结清扫术。

放射性药物（即放射性载体）是放射导向检测的基础。载体分子注射到肿瘤组织中，进入淋巴孔及通过淋巴管道进行迁移，并在淋巴结第一结点区域集聚后继续扩散，使用体外核素扫描及术中辐射监测可以显示放射性示踪剂的信号，最终获得SLN检测的成功。预测放射性示踪剂在淋巴管迁移时间及在淋巴结集聚时间是成功的关键，也是避免示踪剂越过“第一结点”进入第二或第三结点的关键。这些因素是由载体分子的化学结构及分子大小决定的，目前常用的载体是人血白蛋白或硫胶体。

在乳腺癌研究［6］中显示：粒径相对较小的载体可以获得范围更广的淋巴结显影效果，但难以辨别SLN1级和2级结点的主次关系。因此，400nm的载体经常应用于乳腺癌的分期中，并在前列腺癌分期中推广。I.Brenot Rossi等［15］研究进行放射药物剂量的对比，发现注射30MBq、100MBq的检测准确性明显下降，建议最低注射剂量应为200 MBq，并报道了前列腺6点注射药物的可行性和技术优势。

有研究认为［3，15］，术中检测和注射放射性药物的间隔时间24h为佳，术中SLN检测使用一种简化的手柄操作探头，能将检测到的辐射信号转化成音频信号及一个连续的、数字化的及计数单位显示的信号。T.Tiourina等［16］研究报道了评估探头的功能主要方面是灵敏度（每单位时间及单位面积检测的计数）、分辨率（信号显示所需最小的距离及不同放射源的区分）、能量分辨率（能够区分辐射的降解或退化）和直准（能够区分相连组织之间的各个垂直线）。术中探头发展迅速，制造商可以提供便携性、易用性及精确性高的器械，并根据术式不同设计出开放式使用探头和腹腔镜使用探头（12mm）。

4 SLN清扫术的可行性

关于辐射药物安全的问题，放射导向具有较大的优势，放射性载体只有较低的辐射水平。相关研究［8］显示：放射性物质鍀99的辐射剂量是7.6 Msv，相当于一次腰椎平片扫描的剂量或胸部CT扫描的1／3剂量。当然，应用放射性药物在严格遵循辐射安全原则及相关法律规章的原则前提下，只需要现有最小的防辐射措施。

在前列腺癌淋巴结转移的早期阶段，放射导向的SLN检测是一个非常敏感的诊断方法。术中检测常规送SLN冰冻病理分析。术中冰冻病理分析是公认的具有准确性及一定局限性的检查。A.Beri等［14］的研究中，79%的冰冻结果与术后病理切片结果相符，冰冻检测失败的也并不会产生大的负面影响。因为在前哨淋巴结检测阴性患者，随后进行的标准淋巴结清扫结果，未发现其他区域的淋巴结转移病灶。并且病理结果显示：SLN阳性的淋巴结平均直径为1.71mm（0.2～3.9mm），67.8%的阳性淋巴结直径＜2mm。大多数研究［17－20］都说明，腹腔镜SLN清扫术的安全性高及术后并发症较低，而扩大的LND并发症较高。

5 展望

当前多数研究都显示了SLN清扫术的优越性，I.Brenot Rossi等［21］报道，SLN 检测结果和标准LND结果比较无明显差异。D.Weckermann等［22］研究发现：SLN检测敏感性为96.0%，标准LND敏感性为81.5%，扩大的LND平均活检数为20.5个，而SLN活检淋巴结数平均为4.2～6.2个，扩大的淋巴结清扫术后的并发症明显高于SLN组。但是多数研究［20－21］显示，SLN 检测后会执行扩大的LND，两者并未单独分开执行，因此并发症和手术疗效的评估需要更多的研究参与。在前列腺癌患者中实施SLN清扫术是可行的，其分期的灵敏度可与扩大的SLN相媲美，并大大减少了淋巴结清扫区域和数量。SLN检测诊断在保证清扫范围的前提下，其敏感性及准确性远优于局限性淋巴结清扫术。目前，SLN检测缺少相关的数据库评估，需要更多的研究中心共同建立一个评估的平台。伴随检测设备的改进和手术方式的完善，人们完全有信心相信放射导向的前哨淋巴结检测有希望成为一个腹腔镜前列腺癌根治术中的标准术式，就如同SLN在乳腺癌和阴茎癌中一样的重要地位。

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