周围型非小细胞肺癌大分割三维适形放疗临床研究

管尚慧 程玉峰

（山东大学齐鲁医院放疗科 山东 济南 250012）

1 材料

1.1 病例资料：经病理学或细胞学证实的未经放射治疗的周围型NSCLC患者；

1.1.1 入选标准：

①NSCLC WHO 1997年分期为T1-3N0；

②单一原发病灶，临床影像未见区域淋巴结转移；

③KPS评分＞60；

④无严重内科合并症（慢性阻塞性肺炎）；

⑤肿瘤最大直径（tumor maximum diameter,TMD）≤6cm。

1.1.2 入组前需完备临床资料：

①血常规、肝功能、肾功能；

②EKG；

③胸部CT、脑部CT、全身ECT和腹部、盆腔B超检查；

④完整病史、体检以及KPS评分；

⑤TNM分期。

1.1.3 患者详细信息：见表1

表1 患者详细信息

1.2 放疗设备：美国Varian 23EX直线加速器，CMS XIO治疗计划系统。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 定位方法：患者空腹，仰卧，双手交叉抱肘上举置于头顶，热塑体模固定。螺旋CT平静呼吸下行增强扫描，层厚3mm，图像信息传入CMS XIO计划系统，行图像重建。

2.1.2 靶区勾画方法：根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50、62号文件规定，两名放疗医师共同勾画大体靶区(gross tumor volume,GTV)，仅包括原发病灶,不行选择性淋巴结照射(elective nodal irradiation，ENI)。临床靶区(clinical target volume,CTV)为GTV外放10mm。计划靶区(planning target volume,PTV)根据摆位误差和患者的呼吸动度决定，一般为CTV冠状轴(X)和矢状轴(Y)外放8mm，人体长轴(Z)上肺叶外放l0-15mm，中叶和下叶外放15-20mm。

2.1.3 放疗计划制作：采用CMS XIO计划系统，根据肿瘤的解剖位置和肿瘤特征，采用固定野设计。剂量体积直方图(dose volume histogram，DVH)、等剂量线图、二维等剂量线和云图(color washing)综合评价确定治疗计划。要求：①100%等剂量线覆盖95%以上PTV；②DVH参数：保护正常组织，脊髓最大剂量点＜40Gy，接受20Gy以上放射剂量的肺体积占全肺体积的百分数(V20)＜25%；食管最大剂量点＜40Gy。

2.1.4 放疗计划的实施：使用Varian 23EX直线加速器及电动多叶光栅实施。常规质量控制，SAD=100cm，l0MV-X线，4－6Gy／f，60－64Gy／10～16f，5f／w，12d～22d 完成 3DCRT。

2.1.5 放疗期间的内科处理：放疗期间加用皮质激素地塞米松5mg qd预防放射性肺损伤的发生，如患者出现干咳、发热症状则加用抗生素。

2.2 随访

2.2.1 随访时间：放疗结束后1至3个月每月复查一次，此后若无临床症状则每三个月复查一次至2年，2年后每半年复查一次。

2.2.2 随访检查项目：复查时行胸部CT扫描，腹部B超检查，评价患者KPS，有骨疼痛症状时行ECT骨扫描，有头痛、恶心症状时行颅脑CT或MRI检查。

2.3 评价指标：评价指标包括局部控制率、生存率和无复发生存率。近期疗效于治疗结束后2～3个月行胸部CT扫描，检查肿瘤退缩情况并与治疗前比较。

2.4 统计分析：应用Ka—plan—Meier法进行生存分析，采用SPSS 10.0统计软件包进行统计处理。

3 结果

3.1 随访结果：2007年4月至2008年9月共13例患者进入本研究，均完成放疗计划，至2010年9月，随访最长34个月，最短24个月，中位随访时间30个月，随访率100%。

3.2 治疗效果

3.2.1 局部控制率： CR 率 30.8%(4／13)，PR 率 53.8%(7／13)，SD 率 23.1%(2／13)，总有效(CR+PR)率 84.6%。

3.2.2 生存率：共计6例死亡，1例死于局部复发，2例死于远地转移，2例死于局部复发加远地转移，l例死于脑血管疾病。(表2)

表2 患者死亡原因

患者中位生存时间 26个月，1、2年生存率分别为76.9%，53.8%，1、2年无复发生存率分别为61.5% 、46.2%。

3.3 副反应：有1例患者发生1级放射性肺损伤，未见2级及以上放射性肺损伤发生，总的放射性肺损伤发生率7.7%。未见显著的骨髓抑制和放射性食管损伤。

3.4 分析结果：于金明等报道30例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC常规分割组 2Gy/次，5 次/周， 总剂量 66Gy，1、2、3 年生存率分别为60%、45%和33.3%，中位生存期为19月。以此为对照，采用SPSS 10.0统计软件包进行统计处理，单因素分析2年生存率及中位生存期，两者结果均为P＜0.05，统计学有意义。

4 讨论

在非小细胞肺癌中，20%～30%为早期肺癌(I、Ⅱ期)，其标准的治疗是外科手术。但此类患者中有一部分因有严重的内科合并症、高龄，心肺功能不足或拒绝手术，采用非手术治疗。对上述患者，放射治疗被认为是标准的治疗模式[1]。

但是常规放射治疗结果尚不尽如人意，根治性放射治疗的5年生存率仅为4%～10%。多数学者认为常规放疗采用60Gy～70Gy的剂量仍然太低而不足以控制局部肿瘤，从而导致了治疗效果差[2]。现代剂量学研究显示，通过提高肿瘤局部照射剂量有望提高局部控制率和生存率。由于受胸腔内正常组织耐受剂量的限制，在常规放疗中难以给予60Gy以上的剂量，从而造成肿瘤局部控制率下降。

根据Onishi[3]的研究，NSCLC理想的BED为100Gy左右，但常规放疗技术条件下，周围正常组织累及范围大，正常组织损伤严重，难以达到目标剂量。Fowler等[4]认为NSCLC在放疗后3～4周可能再增殖加速，与3.0d～3.5d的倍增时间相一致，局部控制率与总治疗时间密切相关。Chen等[5]发现总治疗时间大于45天时，局部无进展生存率显著降低。所以，欲改善肿瘤控制，可增加单次分割剂量，缩短总治疗时间，提高BED。

于金明等[6]报道60例Ⅰ、Ⅱ期NSCLC大分割加速放疗组4Gy/次，5次/周，总剂量48Gy，常规分割组2Gy/次，5次/周，总剂量 66Gy，大分割放疗组 1、2、3年生存率分别为80%、65%和60%，常规分割放疗组分别为 60%、45%和33.3%，中位生存期分别为27月和19月，大分割放疗组较好。

笔者研究的单次剂量 4Gy～6Gy，每日照射，5f／w，总剂量60Gy～64Gy， 一般 12d～22d结束治疗，CR 率 30.8%，PR 率53.8%，总有效(CR+PR)率84.6%，1、2年生存率分别为76.9%，53.8% ，1、2年无复发生存率分别为61.5% 、46.2%， 治疗效果满意(见表 3)。

表3 与既往研究结果对比

综上所述，对于一般情况差，KPS评分低的T1-3N0分期NSCLC，大剂量分割治疗模式较常规分割模式佳，无论是近期局部控制率，还是长期生存率均较常规分割放疗有优势。下一步我们应当扩大样本量，进一步证实大分割3DCRT治疗周围型NSCLC的优势，同时与手术治疗进行比较。

［1］谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京：中国协合医科大学出版社，2008：586-590.

［2］Arriagada R，Le Chevalier T，Quoix E，et a1.ASTRO(American Society for The rapeutic Radiology and Oncology)plenary：Effect of chemotherapy on locally advanced non—small cell lung carcinoma：a randomized study of 353 patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1991，20(6)：1183-1190.

［3］Onishi M，Araki T，Shirato H，et a1.Stereotatic hypofractionated highdose irradiation for stage I non-small cell lung cancer：clinial outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study[J].Int J Cancer，2004，101：1623-1631.

［4］Fowler JF，Chappel R.Non—small cel lung tumors repopulate rapidly during radiation therapy[J].Int J Radiat 0ncol Biol Plays，2000，46：516-517.

［5］Chen Gy，Jiang GL，Qian H，et a1.Escalated hyperfractionated aecelerated radiationtherapy for locallyacvanced non—small cell lung cancer;a clinical pyaseⅡtria[J].Int J Rediother Oncel，2004，71：157-162.

［6］于金明，任瑞美，袁明智,等.早期非小细胞肺癌三维适形放疗剂量分割研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2005,14（3）：158－161.