抗生素是怎么被滥用的？

观察记者 孙优依

抗生素是怎么被滥用的？

观察记者 孙优依

2011年3月24日，将是第16个世界防治结核病日。

在这个日子到来之际，我们发现一组数据：目前全世界每年新增将近1000万个结核病病例，每年约有300万人死于结核病。上世纪五六十年代，曾经因为抗生素的杀菌威力而一度绝迹的结核病现在竟大有卷土重来之势，更严重的是，今天的结核病菌已不是当初靠抗生素就能战胜的细菌，多数是具有强耐药能力的“超级细菌”。

据世界卫生组织调查数字显示，在被称为抗生素“黄金时代”的上世纪五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到本世纪初上升到了2000万，其中大部分人死于“超级病菌”带来的用药困难。

每年在全世界大约有50%的抗生素被滥用，而在中国这一比例高达80%。据了解，我国年产抗生素原料大约21万吨，除出口3万吨，其余均用于医疗和农业，人均年消费量138克左右，是美国的10倍。2009年，我国的医疗输液一共是104亿瓶，相当于13亿中国人平均每个人输液8瓶，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。其实，真正需要使用抗生素的病人比例还不到总数的20%。

这是一场看不见的灾难，中国尤其。我们不得不追问，抗生素究竟怎么了？

“百炼成钢”的细菌

2010年初冬的一早晨，住在杭州城北的崔师傅，像往常一样早早地起床了，简单地洗漱之后就坐在门口的小板凳上晒着太阳发呆。这样简单又有规律的退休生活，崔师傅已经过了5年。晓风微凉，他想上楼穿件外套挡挡风，可一想起那几百级的楼梯，崔师傅无奈地重新坐了下来。因为面对楼梯，崔师傅已经“心有余而力不足”了。

“想当年，我一把能抱起百斤重的石块。”说到此处，崔师傅刚有点亢奋，却又不停地咳嗽起来。常年工作在粉尘飞扬的车间，十多年前他就落下了慢性肺病。得病初期，崔师傅也常去正规医院就诊。几次之后，崔师傅发现医生每次开的药方中总有一些抗菌药物。后来嫌去医院麻烦，崔师傅便到街上的药店买些类似处方中的药物，放在家里备用。

可崔师傅怎么也没想到，一直在吃的抗菌药物在今年却差点要了他的命。随着天气的逐渐转冷，崔师傅咳嗽也越来越严重了。看着老爸一天比一天虚弱，儿子坚持带他去医院就诊。医生也特地开了些价格贵点的抗菌药物。出乎意料的是，病情不但没有得到丝毫缓解，反而出现了恶化的迹象。崔师傅随后被转入某大医院，经过X光和CT检查之后，医生发现崔师傅肺部大部分是阴影，呼吸功能几乎丧失，生命垂危。“长期使用抗生素导致广谱抗生素把细菌都杀灭了，霉菌有了生长的条件，菌群失调造成了真菌感染，马上停掉所有的抗生素。”医生的回答让崔师傅一家有点无法接受，因为罪魁祸首竟然是崔师傅一直依赖的灵药—抗生素。

抗生素缘何成为“祸根”？细菌感染曾是人类的第一死因，抗菌药物的发明让人们看见了希望的曙光。从发现青霉菌到如今，人们与抗生素的渊源已有八十多个年头，细菌因抗生素而困，却也因抗生素而兴。

2009年4月1日，世界首富比尔·盖茨与中国卫生部部长陈竺，在北京签署合作谅解备忘录，双方宣布在结核病防治领域建立伙伴关系。 newsphoto

近年来，抗生素滥用问题一直备受关注。

什么是抗生素滥用？凡是超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。研究抗生素问题十多年的省政协委员、杭州市第三人民医院院长张延祥急切呼吁：“抗生素是把双刃剑，滥用的危害很多，最严重的是导致细菌耐药，一定要合理使用抗生素。”

据张延祥介绍，伴随着抗生素的普遍使用，越来越多的细菌产生了耐药性，临床上原来有特效的抗生素对耐药菌的作用越来越小，最终导致病人死亡。

同时有统计资料显示，目前全球抗生素耐药性问题非常严重。世界上已经出现多种“超级细菌”，它们大多对3种以上抗生素耐药，有的甚至对7种抗生素同时耐药。由于缺少相关的控制措施，我国的形势更为严峻。有的抗生素进入我国20多年，病菌耐药率就达到60%—70%。以环丙沙星为例，这种上世纪90年代刚刚上市的药品，在投入使用短短十几年的时间里，我国患者的耐药性已经高达60%，而西方发达国家只有1%。在我国，抗生素长期被普遍使用，如果这种局面再不及时改变，中华民族有可能集体成为“耐药一族”。

“四环素”会对牙齿产生很大的伤害，裂霉素会引发肾脏方面的炎症，抗生素滥用的后果是我们不得不付出生命的代价。在2011年浙江省“两会”上，张延祥痛斥“抗生素滥用”现象。他提出要“立法阻断抗生素滥用”，并呼吁各政府部门应正视和高度重视这个问题，“要把规范和合理使用抗生素列入政府的议事日程，加大媒体的宣传力度，引起全社会的广泛关注”。无独有偶，全国人大代表、台州医院院长陈海啸也再次呼吁：千万小心抗生素滥用。

从在2008年的全国“两会”第一次提出“立法阻断抗生素滥用”开始，陈海啸已经连续三年在全国“两会”与浙江省“两会”上提交与“滥用抗生素”有关的提案。不久前，当观察记者与他聊起抗生素的话题时，他看起来似乎冷静了很多，但更多的是无奈与痛心：目前中国大地上的“活物”大都已面临抗生素的威胁，所产生的毒副作用和耐药问题的严重程度已经超乎想像！

在中国，老百姓买抗生素像在超市选购商品一样的方便。newsphoto

曾有美国医生在网上列举了抗生素的十大罪状：增加患癌症的风险；过敏反应；解构肠内有益菌丛，破坏肠内“生态”；增加微生物的耐药性；迟滞免疫功能；假丝酵母菌(如念珠菌)过分增多并引起对肠子更有害的感染；引起慢性疲劳综合症；由于抗生素虽然没有直接伤害人体，但它解构了体内的有益细菌，降低了肠胃功能，妨碍了矿物质的吸收，而使患者沦为营养不良；疗效虚假，有些疾病不使用抗生素也能好；成本太高。

是什么，导致抗生素不断地被滥用？

抗生素何以被滥用

被“药崇拜文化”浸泡着的中国人

中国有很好的药文化，而国人却对药缺乏一个科学的认识，只继承了中医中的糟粕成分。从古之炼丹延寿到如今遍地开花的保健品，足见药文化对国人的熏陶之深。中国人对药的依赖可谓根深蒂固，抗生素被滥用这是一大因素。

由于抗生素长期在我国普及使用，老百姓对抗生素的认识模糊，咳嗽感冒了，到药店买一盒头孢拉定或阿莫西林，孩子拉肚子，从家庭小药箱找出几片黄连素或土霉素。这些年，“生病了吃消炎药”已经成为国人自发的一种“医学常识”，一种生活习惯。据《2010年中国家庭药箱调查报告》显示，七成以上居民有自备抗菌药物的习惯，并在本人或家人有炎症或感冒发烧时自行服用。

“过去感冒发烧时打几针青霉素就好了，而这次我小孩感冒发烧，挂了5天针还不见好，这不今天又过来了。”医院输液室里一位带着女儿来看病的母亲忧心地告诉观察记者。近期，杭州患普通感冒和流感的人数急剧增加，各大医院人满为患，其中儿童居多。在医院的输液室里，我们通常能看到医务人员在配液室里忙碌地工作，配好的药水排成了长龙。而多数市民也表示，为了让感冒快点好，就诊时也会主动要求医生为其输液治疗。

“多数家长认为发热就是有炎症，就该使用消炎药”，杭州市儿保医院的医生向观察记者介绍，“有些父母担心孩子‘烧坏了’，主动要求医生开更贵、更好的抗生素。如果医生开的药没有立竿见影，就认为医术不行，立刻换医生。这种看病误区很普遍，一些医生为迎合患者需求，也助长了抗生素使用的泛滥。”

事实上，90%的感冒发烧不需用抗生素。大部分感冒发烧由病毒感染引起，多喝水、多休息就能自愈。只有白细胞升高的细菌感染，才需使用抗生素。

“大多病人都有自己开药方的经历”,张延祥介绍说,“由于对抗生素缺乏必要的了解和越来越便捷的购买通道，越来越多的抗生素似乎已成为家庭的常备药，人们只要有点儿头痛发热，都会习惯性地吃上几片，认为抗生素就是消炎药，发炎、头痛、发热都可以用。而从药理上来讲，抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对日常生活中经常发生的由病毒引起的炎症是有害无益的。”

“医生，给我开点‘先锋5’吧……”这样的话，在医院里我们经常可以听到。到底是什么原因造成原本是医生对症下药却变成了患者自己“点药吃”？据调查，70%的中国人见病就吃药，甚至在连说明书都没看懂的情况下就吃。而外国人则极少自己乱用药，不到万不得已甚至不用药，因为他们知道是药都有毒。

世界医药巨头曾说：未来最大的医药市场在中国。一语道破国人对药的盲目崇拜，尤其表现为对偏方、对保健品的推崇。从保健潮的始祖—打鸡血到上世纪80年代那寄托了家长们望子成龙希望的一瓶瓶口服液，再到上世纪90年代层出不穷的全民补钙、男补肾女补血等各种名目的保健品，人们一直沉溺在“保健品是个好东西”的概念里。殊不知，所谓偏方、保健品其实就是改头换面的药。“是药三分毒”，崇尚健康的人们何苦时不时地将“毒”送入自己口中。

错误的用药观念和用药习惯以及内心对药的依赖，在某种程度上，使病人成为自己的加害者。药，想说“戒”你不容易。利益面前的医德迷失

河北省张家口市251医院千名医务人员举行了“树行业正风，拒绝药品回扣”公开承诺签名及医德宣誓活动。 newsphoto

“我以前也不愿意给患者输液，主任批评我，而患者也不理解我，甚至以为我是为了多赚钱，开了抗生素，患者反而对我充满感激。”杭州某医生也表达了自己的矛盾心理。在现在的医疗环境中，医生要跟患者说不用输液不开抗生素，是需要一定勇气的，有时候碍于情面，或疏于责任，就应承了患者的要求。这是医德迷失的一个浅层表现。

“抗生素滥用的根本原因是经济利益的驱动。从医药生产企业、医药销售企业到医院医生，抗生素滥用现象的背后其实掩藏着一条巨大的利益链。”张延祥一针见血地指出。

据业内人士披露，抗生素虽然大多售价较高，但成本十分低廉，单价数十元甚至上百元的药品成本往往只有几块钱。另外，由于原料价格的下滑、成本的降低以及销售价格的节节高升，各药品生产企业都将目光投向了抗生素，将其视为“摇钱树”。目前，我国4000多家药品生产企业中绝大部分都有生产抗生素，其中生产“阿莫西林”的企业超过100家，生产“先锋”的企业超过200家，生产头孢类的医药企业有200多家。

当医务人员与药商串通，收取巨额回扣；当“救死扶伤”的医者变成了“倒卖药物”的推销员，国人爱药的文化氛围，在今天的医疗环境下，对医生来说，似乎正中其怀。医疗腐败是导致抗生素等药物滥用的一个重要原因。

回扣，目前已经成了医药界公开的秘密。国家药监局原局长郑筱萸非法为8家药企审批收受回扣649万元等大量腐败案例表明，一些执法部门与药商、医院结成利益同盟，漠视生命。据一位在医疗领域工作30年的全国政协委员透露，按2009年我国门诊量、次均医药费计算，全国医疗机构仅门诊开药回扣就高达520亿元。回扣按开方比例提成，不少医院为了多拿回扣，小病大治，大病贵治，没病制造疾病也要治。医院成了药品大卖场。

根据近几年医药市场与医院的统计，在整个医药市场，我国抗菌药物的费用高居首位，占全部药物费用的近1/4，在所有的药品里，消费前十位的有一半是抗生素，并且基本上是进口或合资企业的，如头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星等。

“抗菌药物的滥用在大城市的三级综合医院，包括非常有名的大医院同样存在，并且问题也非常严重。”

“医院进一批药，如不及时用就会过期报废，抗生素比其他药相对贵一些，如果医院用不掉，经济损失会很大”，某医院不愿意透露姓名的医生无奈地说道，“现在很多医院医生的劳务是定价的，医生发工资、发奖金靠的就是开高价药。院方甚至下达经济收入指标落实到每个医生，不能完成经济任务的随时有可能面临换岗或失业的危险，医生带着沉重的经营压力诊病，在病人的利益和自己的饭碗之间，很多医生选择了后者。”

郎咸平怒斥医改收效甚微，根本就不知道医改的本质是什么，也不知道我们的医改到底改哪些地方。 newsphoto

医院的公益性变成了逐利性

抗生素滥用，与医德迷失有关，与我国医院的运行模式也有关。长期以来，是“以药养医”、“看病难、看病贵”等体制问题进一步助长了滥用形势的蔓延。公益性的医院正变得越来越功利性。

在中国，现行政策允许西药15%，中药30%的提成，且在实际操作中被滥用使得“以药养医”现象的存在有其不可避免的一面。疾病是黑暗，而医院该是驱走黑暗的明灯，在利益驱动下，医院忘记了救人的使命。

现在很多考核医生的机制不是看他的医疗技术和服务态度，而是看他能否从病人口袋中掏更多的钱。相反，恪守医疗道德、处处为病人着想的医生，反成了堂·吉诃德式的悲情人物。这暴露出医疗系统已沉疴累累。在这种情况下，医疗人员素质每况愈下，事故层出不穷，抗生素被滥用，也就是很自然的事情了。

尽管医疗体制改革已经说了很多年，三年新医改也已经走过两年，抗生素滥用、医疗费偏高等问题却依然没有进展。

老百姓“看病难、看病贵”的问题不是哪一家医院的问题，是整个行业的问题。当前有些医院将自己定位成企业，只为盈利创收，利欲熏心，坑宰病人成为了常态，他们将患者当成食客，一旦走进医院之门，你就要做好掏空口袋的准备。医疗行业的消费不同于别的消费，病人不可能像选其它商品一样去质疑、去讨价还价，经常是医生说什么就是什么，这正给了某些医院肆无忌惮地坑宰患者的机会。

现在的医生不缺技术，缺少的是对生命的关怀与尊重，医院应该承担起更多的社会责任。这就像著名经济学家郎咸平说的一样，这么多年我们的医改为什么收效甚微，是因为我们根本就不知道医改的本质是什么，也不知道我们的医改到底改哪些地方。著名媒体评论员、经济学家马光远则表示：医改是一个利益很好的切分板，医院本身要赚钱，不能靠卖药，应该把医生的收入提高，体现其技术含量。

在美国要开一瓶抗生素药比买一只枪难，为什么在我国却这么容易？因为有利益存在，如果医院医生的收入上不去，就只能靠卖药。我们曾经关注过天价双黄连的产生，也曾评价过宁波人民医院的高额回扣，这都说明利益机制需要重构，需要通过公立医院奠定医生本身的技术价值和含量。

1月10号，针对国民人均每人“被8瓶”的现象，卫生部新闻发言人回应：“这种情况确实要通过推进公立医院改革和其他医改措施来加以改善。”

尴尬的是，我们的许多医院都已经变成了功利主义者。 陈海兵/摄

中国是世界上滥用抗生素最严重的国家。newsphoto

在2010年政府工作报告中，温家宝总理强调，将“公益性”作为公立医院改革的方向，要“开展公立医院改革试点，坚持基本医疗的公益性方向”。

如果医院一直被笼罩在利益的阴影中，在缺乏公益精神的体制下堕落，那抗生素滥用的现象永远也不会停止！

行政监管的严重缺失

随着抗生素的普及，没有强有力的监管措施，人们得到抗生素变得越来越容易，从而也越来越被滥用了。尽管针对抗生素滥用现象，早在2004年国家食品药品监督管理局就发文明确规定：自2004年7月1日起，所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售处方药。但是在随后的实施中却屡遭困境。

张延祥指出：抗生素更大的流出源头还是在药房，按规定购买处方类抗生素药物必须持医生开具的处方，但很少有药店能遵循这一规定。许多人感冒、发烧或拉肚子，到药店直接能买到处方类头孢等抗生素。

观察记者在走访了杭州多家药店之后，实际情况确实如此。由于药品购买销售环节存在监管漏洞，抗生素类药品购买起来远没有想象中那么“麻烦”，甚至很“方便”。

“卫生行政部门对购药的处方没法全面核实和监管，基本上是没有执行出台的规定”，杭州一药品经营商说，“虽然任何一家药店或者大药房都非常醒目地写着“RP”、凭医生处方购买等字样，但这只是一纸空文。药店是盈利性的，一般不会拒绝买药的，凭处方购买处方药在县乡一级的药店很难执行。”

为此，观察记者又走访了浙江省药监局。一位工作人员表示，7年前卫生部就已经颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，对各种抗生素的作用、副作用以及使用适应症状、剂量均做了详细的规定，“但这只是个指导原则，不具备行政和法律的强制性，执行力度不够，在基层真正落实起来的确实没有几家”。

指导原则出台了七八年，问题依然很严峻，而国内因滥用抗生素被开除的事件似乎从未见诸报端，反倒是听闻过不少敢于提出问题的“勇士”被“拉下马”。此外，行业的潜规则“回扣”问题也只有经网络曝光才会采取措施。政府是否忽视了抗生素滥用问题？

在张延祥看来，政府已经开始重视抗生素问题，近五年来，相较之前医院的滥用问题已有所缓解。2005年，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合建立了细菌耐药监测网，各省级监测系统全面覆盖本辖区的二级医院，并形成年度运行报告。通过监测网络，如果发现细菌对某种抗生素“超级耐药”，将及时调整该种抗生素的使用情况。

作为医院院长，张延祥更是严格控制医院内的不合理用药情况，医院规定：住院部医生只能用较低级别的抗生素，比如头孢一代和二代，只有较重的病人才能用三代，开更高级别的抗生素，必须是具有副高以上职称的医生。据了解，这些规定是按照卫生部2004年285号文件《抗菌药物临床应用指导原则》和2009年38号文件《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》进行设置的。同时，医院组织考核部门定期抽查门诊医生的处方，一旦发现不合理使用抗生素，将会记入医生个人的绩效考核，扣除奖金，直至降薪降职。

解决抗生素滥用现象需法律保驾护航。张延祥认为，政府应下决心解决“以药养医”问题，立法明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人，明确抗菌药物分级管理、处方点评、监管处罚机制等，从而阻断抗生素滥用。在他看来，解决大医院抗生素滥用的根源在于破除旧的补偿体制，“受利益驱使而枉顾医疗安全，无异于饮鸩止渴”。

破解抗生素滥用困境

抗生素被滥用不仅是一个医疗问题，更多的是一个社会问题，需要社会方方面面地去努力，宣传层面的，改革层面的，包括大家心理层面的。

张延祥提出，患者亟待纠正用药观念，各政府部门应正视和高度重视抗生素滥用问题，把规范和合理使用抗生素列入政府的议事日程，加大媒体的宣传力度，并建议把每年的12月10日定为“合理使用抗生素宣传日”，广泛深入宣传滥用抗生素所导致的严重后果，以及我国当前滥用抗生素的严峻形势，以引起全社会的广泛关注。

他表示：首先，国家应制定相关标准，立法禁止在动植物中使用给人类应用的抗生素，限制某些抗生素的使用，制定食品中可残留抗生素的种类和含量标准，加强监测和检测；其次，需要控制抗生素流出的源头，规范药店抗生素的出售，加强对各级各类医疗机构合理使用抗生素的监控。医生只能根据患者的具体病情和细菌感染类型，开出相应的抗生素处方。一旦违规开方，就应该受到警告甚至吊销执照。没有专业医生的许可签字，任何医院的药房或药店，均不允许向市民出售抗生素。

“医药分家”、“坚持公益医疗”才能有效防止医生因经济利益而滥用抗生素。医生在进行诊断和开处方时要明确自身职责、规范用药指导，多与病患进行沟通交流，给予病患更多的爱与关怀。这样一来，医生自然没有为多赚钱而滥开“大处方”的冲动。

想要走出抗生素滥用的困境，必须加强监管，重构利益机制。医疗体制改革任重而道远。

抗生素滥用导致的危害触目惊心，另外，从医学角度看，如何走出抗生素滥用难题，有什么新的杀菌办法代替抗生素吗？

到目前为止，医学界试图通过建立杀菌的新方法来替换抗生素，思路有三个：噬菌体杀菌法、细菌素杀菌法和益生菌方法，不过目前这仅是设想而已。

那么，减少对抗生素的依赖则是目前走出抗生素滥用迷思的重要一环。“现代人免疫力下降的责任不能简单地归结为滥用抗生素。环境状况、生活节奏、生活习惯，都有可能影响了人们的免疫力。因此，改善人居环境，调整生活节奏，培养良好的生活习惯，尤其是饮食习惯，加强身体锻炼，都是超越抗生素的好方法。”浙江大学第一附属医院的肖永红教授建议道。

不想成为抗生素的“受害者”，那么，就从今天开始正确认识抗生素，合理使用抗生素。著名抗生素专家张永信教授曾说：“我越来越心虚，因为我们武器库里的武器已经越来越少。”但愿这是杞人忧天。

在医疗体制改革广受关注的当下，卫生部长陈竺一出现就被广大媒体记者“围攻”。photobase