二尖瓣主动脉瓣并功能性三尖瓣病变的外科治疗42例

南昌大学第一附属医院心胸外科(南昌 330006)

刘晓明 胡 燕

心脏瓣膜病在我国仍为多发病,风湿性心脏瓣膜病病人可能继发功能性三尖瓣关闭不全,部分三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病变纠正后未明显减轻,反而继续进展,导致病人术后远期右心功能恢复不良或进行性恶化,残余的三尖瓣关闭不全会严重影响患者术后的生活质量甚至死亡。左心瓣膜手术如何正确诊断和处理合并的三尖瓣病变已成为心外科医生面临的热点问题。本文通过对 42例左心瓣膜病变同时三尖瓣伴有不同程度反流的患者进行手术治疗,总结对这一病变的治疗体会。

资料与方法

1 一般资料 本组男15例,女27例,年龄36～68岁,平均52.32±8.47岁。术前诊断:风湿性心脏病,二尖瓣与主动脉瓣病变合并三尖瓣关闭不全(其中二尖瓣病变26例,主动脉瓣病变 2例,二尖瓣、主动脉瓣联合病变14例),所有病例三尖瓣均为功能性病变,心功能(NYHA)Ⅱ级15例,Ⅲ级20例,Ⅳ级7例。射血分数大于0.5者18例,小于0.5者24例,本组病人术前合并肝功能不全1例,肾功能不全1例,心源性恶液质2例,高血压病 5例,栓塞史3例。

2 诊断方法 术前所有患者均行心脏彩超检查,根据三尖瓣返流面积(STR)与右房面积(SRA)比值来判断三尖瓣返流程度,0～20%为轻度返流,20%～40%为中度返流,＞40%为重度返流[1],将患者分为无返流、轻度返流、中度返流、重度返流 4组,术中用器械测量三尖瓣的瓣环直径(DTV)。术后 2周对这 4组患者再次行心脏彩超检查。

3 手术方法 手术均经胸部正中切口,中度低温体外循环手术,采用冷血含钾停博液,对二尖瓣、主动脉瓣进行手术处理的同时根据三尖瓣返流程度选择不同处理方式以缩小瓣环,减少返流。右心房切口探查三尖瓣,探查见三尖瓣环均明显扩大,瓣环径4.0～6.2 cm。开放升主动脉心脏复跳后或右心室注水动态观察三尖瓣口情况,发现前、后瓣交界处均有明显返流、部分患者前、隔瓣交界处也有返流,前瓣瓣缘及瓣叶轻度增厚,腱索及乳头肌均无明显增粗、短缩及钙化,给予施行三尖瓣成形。其中:二尖瓣置换术(MVR)+主动脉瓣置换术(AVR)+三尖瓣成形术(TVP)13例,其中有1例术后渗血多,手术后 24h内应用立芷雪1KU,静脉注射,q6h,共4KU,渗血控制未二次开胸,MVR+TVP23例,AVR+TV P1例,单纯 MVR3例,单纯 AVR2例,37例行TVP的病例中,改良DeVega成形术7例,Kay’s成形 1例,加成形环29例。成形后瓣环缩小至2.6～3.2cm,并再次观察三尖瓣口关闭不全情况,如瓣叶关闭良好,仅有极微的返流,可视为成形成功;如局部仍有大量的返流,而前瓣的活动度尚好,则应针对返流的部位再作成形修复。

4 统计学方法 根据术前三尖瓣的返流程度进行分组,组间差异采用方差分析,STR/SRA和DTV手术前后各自的变化采用 t检验;STR/SRA与DTV之间以及各自与年龄的相关性分析采用 Pearson相关系数分析,统计采用 SPSS11.5统计软件[1]。

结 果

1 患者的分组及各组相关的临床指标资料 将42例患者按术前三尖瓣的返流程度分为无返流、轻度返流、中度返流、重度返流 4组,各组相关的临床指标资料见表1,表2。

表1 各组相关的指标

表2 术中处理方式

2 STR/SRA与DTV之间的相关性分析 见表3。

表3 STR/SRA与DTV之间的相关性分析

对手术前后STR/SRA与DTV分析,结果显示STR/SRA与DTV之间在术前存在正相关关系(P＜0.05),但在术后无相关(P＞0.05)。

讨 论

1 早期报道认为轻度的三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病变得到纠正后并且术后服用强心利尿药如地高辛、双氢克尿噻片等就可得到逆转,但实际情况往往并非如此,许多病人在左心瓣膜病变得到有效矫治的情况下,仍然出现三尖瓣返流,且不断进展,并且成为风心病瓣膜手术后远期死亡的主要原因之一。对于左心瓣膜术后出现的重度三尖瓣关闭不全,通常伴有不同程度的右心功能不全,患者常表现为双下肢水肿和腹水,内科药物治疗反应较差,甚至需再次的手术干预,这成为心脏外科医生不得不面对的一个难题。

2 目前认为中度以上的三尖瓣关闭不全要行三尖瓣成形术,但临床资料显示,部分患者于左心瓣膜手术前三尖瓣关闭不全的程度为轻度或微量,但患者左心瓣膜术后出现中度以上的三尖瓣关闭不全,下肢水肿、大量腹水及活动能力的下降,使心外科医生不得不面对二次手术的高手术死亡率和药物无法有效控制的由三尖瓣关闭不全引起的右心功能不全。因此我国许多学者提出一些新的三尖瓣成形术的适应证[2]:①有明显三尖瓣关闭不全的症状和体征;②胸片及超声心动图提示右心房和右心室明显增大;③超声心动图示右心房径＞45 mm,右心室径＞40 mm,肺动脉压力＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),三尖瓣返流面积与右心房面积比值＞0.5;④心表探查右心房增大,张力增高,可触及收缩期细震颤;⑤三尖瓣环直径＞4.0 cm;⑤术中动态观察三尖瓣中至重度返流。最近一项研究表明[3],左心瓣膜手术时只要三尖瓣环有所扩大,无论三尖瓣有无返流,术后三尖瓣环将进行性扩大,因此二尖瓣手术时只要三尖瓣环扩大,达到正常直径的2倍,无论三尖瓣有无返流均应考虑行三尖瓣成形术。及时手术矫治加正确的成形方法有助于改善心功能和预后,降低左心瓣膜手术后三尖瓣关闭不全的再发生。有国外学者[4]提出以术前超声心动图测得的三尖瓣瓣环径与患者的体表面积的比值作为衡量是否预行三尖瓣成形术的指标。或以三尖瓣收缩指数即三尖瓣舒张径与收缩径之差与舒张径之比来衡量三尖瓣收缩功能,如三尖瓣本身收缩功能有所降低,即三尖瓣收缩指数小于25即要行三尖瓣成形术,这样可减少不同个体之间的个体差异,使测量结果更个体化[5]。

3 功能性三尖瓣关闭不全的病理改变主要为瓣环扩大,三尖瓣的手术方式很多,常用的Kay’s环缩术和DeVega环缩术方法简单,但可引起瓣叶变形、缝线和瓣环撕裂而残余三尖瓣返流,仅适用于左心功能正常的轻中度三尖瓣关闭不全病人;人工瓣环成形术可最大限度地纠正瓣环扩张,恢复三尖瓣的正常形态,有效控制三尖瓣的开放和关闭,且不易造成缝线和瓣环撕裂,适合于三尖瓣大量返流,特别是并发重度肺动脉高压和心功能不全的病人。三尖瓣置换术死亡率高,远期生存率低,且存在血栓形成、生物瓣衰败及传导阻滞等问题,因此对三尖瓣置换术的适应证应严格掌握,能成形的病例尽量避免换瓣。我们体会,功能性三尖瓣关闭不全的外科手术方法首选三尖瓣成形术,因三尖瓣叶长期受到血液返流的冲击,或多或少有增厚的表现,但不影响三尖瓣的成形效果。三尖瓣环的扩大以后瓣为主,所以在实施三尖瓣成形术时,要重点加强对后瓣环的环缩。

4 习惯上一般用三尖瓣的返流程度来描述关闭不全的程度,并且认为三尖瓣环的扩张程度和返流程度是成正比的,事实上在临床实践中发现,三尖瓣关闭不全时的返流程度和瓣环的扩张程度并不成正比,有的患者在术中直视下发现三尖瓣环虽已严重扩张,但其术前的超声心动图表现却仅显示轻度返流。瓣膜返流和瓣环扩张,选择哪一个作为三尖瓣环成形标准,通过分析三尖瓣返流的形成因素我们发现,除了瓣环扩张外,还需要有前负荷、后负荷及右心室功能等的参与。由于术前进行的经胸超声心动图检查只是在一个特定的时间内对三尖瓣的评价,其显示的返流程度除了受瓣环和右心室功能的影响外还依赖于当时患者的前后负荷情况,而前后负荷是不时变化着的,所以超声检查所显示的返流程度只能作为一个参考,相比之下,作为三尖瓣病理学表现之一的瓣环扩张对于成形的指导意义似乎更为可靠些[1]。

因此,二尖瓣主动脉瓣病变并功能性三尖瓣关闭不全,处理左心瓣膜病变的同时对三尖瓣环进行相应的环缩成形处理具有重要的临床意义。右心衰竭与心律失常是三尖瓣手术早期和晚期死亡的重要原因,围手术期加强右心功能的维护和心律失常的防治也显得非常重要。

[1] 陈天博,胡盛寿,肖学钧,等.对左心瓣膜病变所合并的功能性三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].广东医学,2007,28(4):562-564.

[2] 褚衍林,吴英渝,李 鲁,等.风湿性二尖瓣病变继发三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].心肺血管病杂志,2005,24(1):13-15.

[3] Dreyfus GD,Corbi PJ,Chan KM,etal.Secondary tricusp id regurgitation or dilatation:which should be the criteria for surgical repair[J].Ann Thorac Surg,2005,79:127-132.

[4] Tiziano C,Clandio R,Gugielma RC,etal.Tricusp id regurgitation secondary tomitral valve disease:tricuspid annulus function as guide to tricuspid valve repair[J].Cardiovasc Surg,2001,9(4):369-377.

[5] 朱 鹏,萧锡等.左心瓣膜病合并三尖瓣关闭不全的诊断及外科治疗[J].心血管病学进展,2007,28(2):293-295.