肠梗阻时代谢变化和液体治疗探讨

付海军

（佳木斯市长青医院，黑龙江 佳木斯 154004）

肠梗阻是肠腔的物理性或机能性阻塞，发病部位主要是小肠，小肠肠腔发生机械阻塞或小肠正常生理位置发生不可逆变化（肠套叠、嵌闭和扭转等）。小肠梗阻不仅可致肠腔机械性不通，且伴随局部血液循环严重障碍，致剧烈腹痛、呕吐或休克等。本病发生急剧，病程发展迅速，预后宜慎重，如治疗不及时死亡率较高。常见病因有：小肠内异物（如骨头、果核、橡皮、布条、塑料、毛球、大量寄生虫等）；肠套叠、疝引起肠嵌闭；腹腔手术后继发肠粘连；肠腔内新生物、肿瘤、肉芽肿等致使肠腔狭窄引起。

1 资料与方法

住院时有典型肠梗阻症状，腹部透视多个液平者共17例，无代谢病，肝肾功能正常，平均年龄54岁，其中15例需剖腹手术，10例为小肠梗阻（炎性狭窄3例、转移灶3例、束带4例），5例为结肠梗阻（结肠癌3例、憩室肿块2例）。入院至手术时间为2～26h，禁食，静脉输液。实验室检查血白细胞、钾、尿素、肌酐值与对照择期手术病例无显著差别，仅血球压积为0.42，比结肠癌择期手术病例增高0.04。入院时、术前和术后1～7日晨6：30同一时间测定血清游离脂肪酸、胆固醇、游离氨基酸、葡萄糖、乳酸、胰岛素、皮质醇和血浆组织胺，将其结果与择期结肠手术病例相比较。围手术期液体治疗，术前按每日给1～21Ringer液加钾盐、40果糖11（约20Cal／kg）。术中常规绐500～1000mL高分子羟基淀粉和500mL无钾电解质，按失血量补给浓缩红细胞。术后3天内给Rinser液21，40果糖11，不用氨基酸和脂肪乳剂，第4天起逐步口服食物。

2 结果

肠梗阻病例入院时代谢状态与择期结肠手术前病例相比，首先是血清氨基酸浓度显著偏低，为苏氨酸、丝氨酸、甘氨酸、谷氨酸、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸，其他氨基酸无显著差异；血糖升高显著，约20mg，而胰岛素浓度无变化；血清乳酸升高最明显，升至25mg／dL，为对照病例的2倍；血清长链未酯化脂肪酸中仅花生四烯酸显著升高，其余正常，游离脂肪酸谱无显著差别；血清白蛋白浓度显著升高；血浆组织胺浓度在围手术期无显著变化。术前输电解质和果糖液后，对代谢各参数无明显影响。术后最初3天中间代谢产物各参数皆恒定下降，比术前值下降30%～80%。至术后第3天早上达最低点，最明显的是白蛋白和前白蛋白，术后3天血清浓度分别下降至60%和20%的术前值，原先已降低的氨基酸进一步下降15%～30%。令人注意的是血清非必须氨基酸（丝氨酸、谷氨酸、胱氨酸、酪氨酸、鸟氨酸），术后3天内继续下降，而必须氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）术后3天维持不变。血清脂质术后3天下降至术前30%～50%水平，最明显下降的是胆固醇（47）和必须的亚麻油酸（48）。术后第5天开始口服饮食，此后氨基酸、蛋白、脂肪酸各代谢参数回复，至术后7天游离氨基酸和蛋白回复正常，与择期手术前病例相比，无显著差异。小肠梗阻和结肠梗阻的各项代谢参数相比，统计学无显著差异。

3 讨论

3.1 诊断要点

临床有腹痛症状，触诊腹部敏感，腹壁紧张，常能在梗阻肠段及其前方触及到充满气体和液体扩张的肠管。肠套叠时在中腹部可触及到“香肠状物体”。梗阻发生于前部肠管时，呕吐可成为一种早期症状。初期呕吐物中含有不消化食物和粘液，随后在呕吐物中含有胆汁和肠内容物，持续呕吐可导致机体脱水、电解质紊乱和伴发碱性中毒；晚期发生尿毒症，最终虚脱、休克而死亡。

3.2 防治方法

确诊为小肠梗阻后，应立即进行外科手术治疗，并补充体液和电解质。除去阻塞物，阻塞部肠段发生坏死要进行切除，进行肠吻合术。术后禁食3天，后6～7天投予流质食物。禁食期间应静脉补液，全身应用抗菌素。

迄今尚无临床研究肠梗阻中间代谢的报告，相反动物实验较多。肠梗阻的代谢变化是围手术期液体治疗的先决条件。文献报告肠梗阻时会出现血浆组织胺浓度上升以及细菌代谢物，但本研究中皆未得到证明，仅有术前花生四烯酸浓度明显升高。因花生四烯酸是前列腺素、血栓素和Leukotriene合成的产物，故可认为肠梗阻时此种介质的合成是增强的。血清游离脂肪酸和血糖上升，伴某些血清氨基酸和蛋白下降，这是由于胰岛素拮抗激素所致，如糖皮质激素、儿茶酚胺，能使脂肪组织中脂肪酸发生脂溶。因未酯化脂肪酸有胰岛素拮抗作用，可使血糖上升，并刺激氨基酸转变为葡萄糖。

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