甲亢并周期性麻痹的诊疗

张俊香 莫好红 河南省巩义市人民医院 451200

甲状腺机能亢进症(甲亢)并发周期性麻痹(TPP)是甲亢患者较常见的神经肌肉并发症,以TPP为首发症状的甲亢,患者病情较重,严重时可并发呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭,临床上多重视周期性麻痹的表现,而忽视了甲亢的临床症状导致甲亢的误诊、漏诊。本文对我科2004年3月-2010年3月以来收治的以TPP为首发症状的28例甲亢患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者中,女1例,男27例,年龄17～40岁,平均年龄24.3岁。28例均以周期性麻痹为首发症状,其中16例以TPP首次就诊,经进一步检查甲状腺功能而确诊为甲亢;另12例TPP反复发作为2次以上,确诊甲亢而未坚持正规治疗致TPP复发。本组28例患者中23例发作前有诱因:发作前有上呼吸道感染史10例,过度劳累或大量出汗4例,腹泻3例,有饮酒史3例,注射葡萄糖液2例,饱餐1例;另5例无明显诱因。

1.2 临床表现 周期性麻痹发作均为急性起病,进行性四肢无力,双下肢为重,伴有胸闷、呼吸困难者 7例,肢体颤抖8例。双上肢肌力0～Ⅰ级4例,Ⅱ～Ⅲ级9例,Ⅳ～Ⅴ级15例;双下肢肌力 0～Ⅰ级 16例,Ⅱ～Ⅲ级8例,Ⅳ～Ⅴ级4例;28例均有腱反射减弱或消失,深、浅感觉无异常,无颅脑神经异常。心率＞100次/min的17例,突眼7例,甲状腺肿大17例(其中Ⅰ°肿大12例,Ⅱ°～ Ⅲ°肿大5例)。

1.3 实验室检查 所有患者入院时均进行血钾测定:血钾正常 4例,血钾 3.0～4.5mmol/L者 10例,血钾 2.5～3.0mmol/L者8例,血钾＜2.5mmol/L者 6例。心电图检查:14例出现特征性低血钾U波,2例频发房早,1例房颤。28例行FT3、FT4、TSH 检查,24例诊断甲亢,4例诊断亚临床甲亢。

1.4 治疗 (1)对症治疗:所有患者均给予积极补钾治疗,①留置尿管观察尿量,尿量＞30ml/h时积极补钾。②口服加静脉补钾同步进行,口服补钾:10%氯化钾10～20ml用饮料稀释后口服,每2～4h 1次,每天口服补钾 6～12g。静脉补钾原则:见尿补钾,尿量＞30ml/h时,即用0.9%氯化钠注射液500ml加入10%氯化钾注射液 15ml,以20～40mmol/h的速度持续静脉点滴,每4～6h复测血钾1次,同时观察尿量、心率、呼吸,对有心电图异常者行心电监护。当血钾升至3.0mmol/L以上时,减慢补钾速度。当血钾恢复正常即停止静脉补钾,口服补钾继续维持1～2d。③补镁治疗:对于血钾＜2.5mmol/L者,在补钾的同时给予补镁治疗,0.9%氯化钠注射液250ml加25%硫酸镁注射液10～20ml静脉点滴,1次/d。其中2例患者血钾＞3.0mmol/L,经上述补钾治疗后,肢体症状无好转,1例复测血钾反而下降,给补镁治疗后血钾值上升,症状缓解。④其他对症治疗:抗感染,选用适当抗生素控制感染。出现呼吸肌麻痹及时上呼吸机治疗(其中1例上呼吸机)。(2)病因治疗:甲亢确诊后给予抗甲状腺素药物口服或加用心得安辅助治疗,并嘱择期行131Ⅰ治疗甲亢,以提高甲亢的治愈率。

2 结果

28例患者无死亡,住院天数为2～5d,血钾在2h～3d后恢复正常。肢体瘫痪症状于补钾3～24h后缓解,肌力于6h～3d后完全恢复,后给131I治疗1年随访无周期性麻痹复发。出现甲状腺功能低下4例。

3 讨论

甲状腺机能亢进症(甲亢)的发病率随着碘化盐的普及、碘化量的增加而逐年增加,甲亢并周期性麻痹的发病率也有所上升,国内报道占甲亢病例的3%左右[1],以周期性麻痹为首发症状的甲亢多见于亚洲国家,尤其是我国和日本,发病率为1.9%～8.8%,且多见于青壮年,男女比例为 70∶1[2],临床表现多为肢体软瘫,也可表现为上、下肢不等同瘫,或两侧不对称性瘫,肌无力多于夜间发作,持续时间多为几个小时,有时长达 2～3d。本组病例的发病年龄17～40岁,临床表现与上述基本吻合。目前甲亢并TPP的发病机制尚不清楚,张木勋[3]认为症状发作与甲状腺激素合成与释放过多有关,血钾分布异常所致。娄元红等[4]报道甲亢患者肾素活性增高,促使醛固酮的合成和分泌增加,水钠潴留,肾脏排钾增多。因此,笔者认为在甲亢并周期性麻痹诊疗的过程中,重点是治疗。(1)补钾治疗及时减轻或控制症状:可采用口服与静脉点滴相结合方法补钾治疗,一般6～12g/d,最大量可补至24g,对于血钾＜3.0mmol/L者,在补钾治疗的同时建议补镁,或在补钾治疗过程中症状不减轻或加重者,应及时补镁治疗。静脉补钾避免应用葡萄糖,以造成钾向细胞内转移,细胞外钾进一步下降。(2)控制或治愈甲亢是防止TPP复发的关键:笔者观察131Ⅰ治疗甲亢并周期性麻痹的治愈率明显高于他巴唑[5],因为在基层医院他巴唑治疗甲亢疗程长,治愈率低,复发率高,患者难以坚持,而131I 1次口服治愈率达50%～80%。因此,基层医院建议控制甲亢最好采用131I治疗。(3)去除诱发因素:注意避免饱餐、过度劳累及大量出汗、感染、静脉输入高渗葡萄糖等,防止诱发周期性麻痹。(4)减少甲亢漏诊:对于周期性麻痹发作的患者,尤其是有反复发作的青壮年男性,应追问有无甲状腺高代谢表现,并行甲状腺功能检查,以减少甲亢并发周期性麻痹的漏诊。

1 刘新民,主编.实用内分泌学〔M〕.北京:人民军医出版社,1997:72.

2 江蓓,张宝珠.甲亢性肌病的临床表现及其处理〔J〕.中国实用内科杂志,1997,17(12):713-714.

3 张木勋,吴亚群.甲状腺疾病诊疗学〔M〕.北京:中国医药科技出版社,2006:222.

4 娄元红,葛盛法.以周期性麻痹为主表现的甲状腺机能亢进症7例分析〔J〕.浙江实用医学,2000,5(2):37-38.

5 张俊香,杜天敏,陈琳瑛,等.131I治疗甲状腺肌能亢进症并周期性麻痹12例〔J〕.郑州大学学报(医学版),2002,37(3):375.