经外踝截骨行距骨骨折内固定的治疗分析

刘 钢，郑小罕，杨 翔

(贵阳医学院附属医院急诊创伤外科 550004)

距骨骨折后，其手术治疗方法较多。但骨折的显露和固定都较棘手，以致复位不满意，日后出现创伤性关节炎。更重要的是距骨的血供遭到破坏，容易合并距骨坏死。为了保护距骨血供，同时使术中显露和固定更为方便，本院急诊创伤外科自2008年6月至2010年6月对24例距骨骨折患者，均行外踝截骨距骨内固定术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年6月至2010年6月本院急诊创伤外科距骨骨折患者24例，男16例，女8例；年龄23～52岁，平均36岁。其中交通伤12例，高处坠落伤10例，重物砸伤2例。距骨体骨折7例，HawkinsⅡ型距骨颈骨折8例、Ⅲ型距骨颈骨折6例、Ⅳ型距骨颈骨折3例。

1.2方法 所有患者均取外踝弧形切口入路。从外踝上2 cm开始，紧贴跟腱外缘，绕外踝后方，延至距骨头处，逐层显露外踝。保留跟腓前、后韧带及距腓韧带，切开伸肌下支持带及深筋膜，向内外两侧牵开显露距骨体、距骨颈及距骨头。平踝关节处行外踝截骨，呈倒V字形，向远端牵开，显露距骨体。内翻踝关节，使距骨呈半脱位状，直视下行骨折复位，暂予2枚克氏针固定。跖屈踝关节，松弛跟腱，将其向内侧牵开，显露距骨体后面，进针点选在距骨的裸区，即最大限度地跖屈踝关节时，距骨后面都不会被覆盖的区域。从距骨后面用2枚克氏针定位。进针方向要求平行足底，并与足的外缘呈20°～30°夹角。摄片确定定位准确后，用3.5 mm空心钉2枚固定。拆除定位针，复位距骨，整复外踝，并予张力带钢丝内固定，最后行切口冲洗、止血后，逐层缝合。并常规予U型石膏外固定保护3周。

2 结 果

本组24例患者均经外踝截骨，直视下行骨折复位内固定。术后随访8～24个月，平均16个月。根据Maryland评分：18例为优(90～100分)，复位良好，达解剖复位标准；4例为良(85～90分)，由于狭小的距骨颈内侧面骨折粉碎严重，复位欠佳，发生创伤性关节炎；2例中(50～74分)，发生距骨体坏死，行踝关节融合后愈合。外踝截骨均愈合，未发生骨不连。典型Ⅱ型距骨颈骨折经外踝截骨行距骨骨折螺钉内固定及外踝行张力带钢丝固定(图1)，术后2年取出内固定，恢复良好。

a：术前；b：术后；c：术后2年取出内固定后。

3 讨 论

距骨分头、颈、体三部分，大部分为软骨所覆盖。其三面都与关节相邻，向上组成胫距关节，向下组成距下关节，向前组成距舟关节，是踝关节的活动中心[1]。它由跗管动脉和跗骨窦动脉供血，其中跗管动脉是距骨体的主要供血动脉，它由胫后动脉发出，分成4～6支支配距骨体。而跗骨窦动脉供应距骨体外侧1/8～1/4区域的血运。当距骨骨折后血运破坏较大，仅残存三角动脉，复位和固定都很困难，容易出现坏死和创伤性关节炎[2]。因此，距骨骨折后要求解剖复位和坚强的固定，更重要的是保护距骨的血供。距骨骨折传统的手术入路有3种，即前内侧、前外侧及后外侧入路[3]。采用前内侧入路或结合内踝截骨显露术野的方法较多，但内侧常发生粉碎骨折，很难找到解剖复位的标志[4]。同时容易损伤距骨体的主要动脉-跗管动脉的分支三角动脉。所以，本组病例均采用外踝截骨的外侧入路来显露术野。

外踝比内踝约低1 cm，在踝关节内翻时，阻挡距骨使其不易脱出。陈盛利等[5]指出本入路的优点在于去除外踝的阻挡，内翻位距骨暴露更充分，易于找到解剖标志，便于复位和固定。更重要的是该入路不会损伤跗管动脉，最大限度地保护了距骨体的血供。其缺点是要将外踝截断，可能造成外踝骨折不愈合[6]，患者不接受；同时，距骨内侧面暴露不充分，尤其是内侧面碎骨块不易复位和固定。

故手术中应注意：(1)手术切口需尽量靠近跟腱，以利于距骨后侧面的充分暴露，利于更好地选择进针点[7]；(2)截骨平面不能高于胫距关节面，其目的是保护下胫腓联合[8]；(3)Eberl等[9]在手术中采用倒V字形截骨，也是为了不损伤下胫腓联合，同时外踝固定时也更加稳定；(4)定位需要注意距骨的解剖形状。因为距骨前小后大，其纵轴与足底平行，其与足的内缘呈20°～30°夹角[10]，所以，手术进针方向要平行上述两个方向，否则螺钉容易从距骨颈的内外缘或上下缘偏出，固定不了距骨头，达不到固定的目的。进针时要求尽量跖屈踝关节，使距骨在踝穴中最大限度地前移，该体位所暴露的距骨后缘才不会和踝穴相碰撞，否则置入的螺钉就可能在踝关节跖屈时撞击踝穴而引起疼痛，并破坏踝穴中的软骨面，最终形成创伤性关节炎[11]。距骨固定好以后，截断的外踝用张力带钢丝固定，并常规予U型石膏外固定保护3周。

通过本组病例，作者认为HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型距骨颈骨折，经外踝截骨行距骨骨折内固定术，显露比较好，容易复位和固定。更重要的是它不会损伤距骨体残存的血供——跗管动脉的分支三角动脉，最大限度地保护了距骨体的血供，减少了距骨坏死和踝关节创伤性关节炎的发生，不失为一种较好的治疗措施。

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