结直肠上皮内瘤变18例临床分析

肖幼华 蔡联明 李 荣

2000年国际癌症研究机构(IARC)出版的WHO肿瘤分类《消化系统肿瘤病理学和遗传学》一书对胃肠道癌前病变和癌的诊断名称、定义和标准作了一些新的规定,结直肠癌被定义为“一种结肠或直肠的恶性上皮肿瘤，在这一部位,只有肿瘤通过黏膜肌层穿透到黏膜下层时才视为恶性”。WHO工作小组明确指出诊断结直肠癌时必须存在通过黏膜肌层浸润到黏膜下层的特点,否则不能诊断为癌;同时进一步指出具有腺癌形态特点的病变限于上皮或只侵犯固有膜而没有通过黏膜肌层浸润到黏膜下层者,实际上无转移的危险。因此,工作小组推荐用“高级别上皮内瘤变”作为替代“重度异型增生”和“原位癌”的诊断术语[1]。我院病理科从2004年起开始应用“上皮内瘤变”这一诊断术语,现对这一病理诊断的临床意义与外科治疗进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2004年1月～2011年12月赣州市肿瘤医院腹外科收治的、术前经内镜活组织检查、病理诊断为“结直肠上皮内瘤变”的18例患者，其中男性13例,女性5例;年龄38～74岁,中位年龄58岁。肿瘤部位：回盲部2例，升结肠2例，横结肠2例，降结肠1例，乙状结肠6例，直肠5例，见表1。

1.2 治疗方法

肠镜下电切术7例，经肛门局部切除术2例，肠段切除术2例，根治性手术5例，全结肠切除术1例，剖腹探查术1例。

表1 各部位肿瘤术后大小及病理情况

2 结果

18例患者中，术前诊断为低级别上皮内瘤变2例，术后病理结果为腺瘤伴低级别上皮内瘤变；高级别上皮内瘤变16例，术后病理结果为腺癌8例，高级别上皮内瘤变8例。高级别上皮内瘤变患者中有50%是腺癌。

3 讨论

长期以来，不少临床医师对结直肠肿瘤的理解，形成了一个十分简单的概念，即“结直肠肿瘤非良性即恶性”，对于病理医师给出的上皮内瘤变，这一名词不太清楚。而作为一名外科医师，在决定手术之前，必需明确诊断，患者是结直肠上皮内瘤变，还是结直肠癌，因两者在手术方式上有本质的不同。

“上皮内瘤变”的定义包括结构上和细胞学两方面的异常:结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失,细胞学异常指细胞核不规则、深染、核浆比例增高和核分裂活性增加。上皮内瘤变的概念更强调肿瘤演进的过程,可分为低级别和高级别,高级别上皮内瘤变是指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部乃至全层,相当于重度异型增生和原位癌。有上皮内瘤变的腺瘤细胞，实质上已有恶性肿瘤的特性，只是通过黏膜肌层，还没有穿透到黏膜下层，还不会转移[2]。而术前经肠镜取的病理切片中，大部分很难取到黏膜肌层，如果单纯依据结肠直癌的定义来判断，存在过低诊断而贻误治疗。

上皮内瘤变术前术后结果不一致性如此之高，如何正确看待这一病理结果，到底是上皮内瘤变，还是癌？还可以通过以下方法进行鉴别诊断。结直肠上皮内瘤变直肠指诊：瘤体软，压之变形，有蒂；肠镜下形态，草莓状，有蒂；CT检查：肿瘤呈边界清楚，肠壁不增厚；肿瘤标志物：CEA正常。结直肠癌直肠指诊：瘤体硬，基底宽，有溃疡，或肠腔狭窄；肠镜下形态：呈菜花状，或溃疡形，或有环形狭窄；CT检查：肿瘤边界不清，肠壁增厚，局部淋巴结转移；肿瘤标志物：CEA正常或升高。

有文献报道，结直肠高级别上皮内瘤变，有95.2%的患者术后病理为腺癌[3]。本组16例高级别上皮内瘤变患者中，有8例患者术后病理诊断为腺癌，高级别上皮内瘤变患者有50%是腺癌。这说明术前病理诊断为高级别上皮内瘤变，术后病理诊断有一半以上为腺癌，如果外科医生仅凭这一诊断结果，就决定行局部或肠段切除，患者可能需行2次手术。我们认为，病理诊断时应密切结合肠镜下表现和CT检查结果等临床资料。更重要的是，当切片中发现病变已有结构上和细胞学的异常时，要仔细寻找浸润的间接依据，如异型腺体的出芽状、族状结构、间质纤维化等，都是诊断为癌的有力证据，还可以应用免疫组织化学染色p53、Ki-67为诊断提供线索。与上皮内瘤变比较，结直肠癌患者活检标本中，p53与Ki-67表达水平明显升高[4]。

对于结直肠上皮内瘤变可以选择以下治疗方法。电镜下切除术：肿瘤小于1 cm，有长蒂的腺瘤伴上皮内瘤变者，可选择在电镜下切除。术后标本送病理检查。经肛门局部切除术：肿瘤距肛门7 cm以下，有蒂，小于3 cm，活动度良好的腺瘤伴上皮内瘤变者，可行经肛门局部切除术。术后标本要标记清楚部位，特别是基底部，可用墨汁或美兰行肿瘤基底部染色再送病理检查。根据病理结果决定是否行2次手术。肠段切除：对于无法经电镜切除，而肠镜下提示可能为良性腺瘤，可在开腹或腹腔镜下行所在腺瘤伴上皮内瘤变部位的肠段切除。根治性手术：肠镜下高度怀疑结肠癌，而病理结果提示为高级别上皮内瘤变者，要行结肠癌根治性手术，若涉及保肛问题，还需再次或多次检查，病理检查证实为腺癌，方能行根治手术。

对于直肠上皮内瘤变者，临床高度怀疑是直肠癌，特别是要行Mile's手术，术前必需与患者及家属沟通，需行2次或多次病理活检，要在肛门镜下，用活检钳取大块组织送检。我们曾接受1例直肠腺瘤在外院行局部切除术患者，术前病理结果为(直肠)腺瘤，术后病理结果为(直肠)高级别上皮内瘤变，术后来我院检查并在肛门镜下行病理活检，病理结果为(直肠)慢性黏膜炎。6个月后，再来我院复诊，诊断为直肠癌，而行Mile's手术。

造成上皮内瘤变术前术后结果一致性差的原因是什么？一是手术前结直肠肿瘤的病理资料多是由内镜取材所得，可能存在取材过少、过浅，没有取到肿瘤的黏膜下层；二是病理送检单，对肿瘤的镜下表现描述不太清楚，病理科医师对可疑是癌，而又不能确诊为癌，则将诊断统一归入“上皮内瘤变”。

WHO工作小组认为应用“高级别上皮内瘤变”这一诊断术语有利于避免结直肠肿瘤过度诊断,但是同时强调在活检时应用这一诊断名称不排除同时存在癌的可能,因此在临床实践中，既不能把它当作良性肿瘤来治疗，又不能把它当作恶性肿瘤来治疗。当病理结果为高级别上皮内瘤变时，要结合临床，如肛门指检、肠镜、CT、钡灌肠及CEA检查结果来分析判断，才能够做出治疗的选择。同时手术前也要与家属与患者沟通好，先给予局部治疗，若手术后病理仍为上皮内瘤变，则治疗结束后每3～6个月复查1次。若术后为结直肠癌，仍需2次手术。

综上所述，术前结直肠上皮内瘤变这一病理诊断，并不能完全反应患者的真实情况，术后病理结果才能确定肿瘤的性质，所以，临床上遇见上皮内瘤变者，需要高度警惕，慎重对待。

[1] Stanley R,Hamilton,Aaltonen LA.World health organisation classification of tumor,pathology and genetics of tumors of the digestive system 〔M〕.Lyon IARC Press,2000：105～119.

[2] 余心如.上皮内瘤变者的概念及临床意义〔J〕.实用肿瘤杂志，2004，19(2)：91.

[3] 师英强，宗祥云，王亚农，等.结直肠高级别上皮内瘤变的临床意义及外科治疗(附83例报告)〔J〕.中国癌症杂志，2004，14(5)：406.

[4] 肖朝文，何 楠，曹家庆，等.MMP-2和p53表达在结直肠癌组织中的表达及临床意义〔J〕.实用癌症杂志，2009，24(1)：39.