负压封闭引流在直肠癌Miles术中的应用

陶世明， 庄志浩， 吴岷翰，卢彦川

Miles术是治疗低位直肠及肛管癌的标准术式，百余年来，人们不断地尝试改善会阴切口的愈合，形成了一期缝合和开放换药两种基本方式。然而，切口迁延不愈与合并感染会明显增加患者的痛苦和住院时间。负压封闭引流技术于1992年为德国ULM大学Fleischman博士首创，早期用于骨科、软组织缺损和感染创面。1994年这一技术引入我国后，即在我院开展并首次应用［1］。2004年12月至2011年11月，我科共施行48例Miles术，均在骶前腔隙应用负压封闭引流(racuum sealing drainage，VSD)技术，会阴切口愈合理想，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共48例，男29例，女19例。年龄26～84岁，平均62岁，65岁以上者28例。肛管癌3例，直肠癌45例(病灶均距肛管6 cm以内，其中1例合并癌性直肠阴道瘘)。

1.2 手术方法 本组病例全部按标准的Miles术进行手术，其中腹腔镜术30例，开腹术18例。腹、会阴分离贯通后，离断乙状结肠经会阴切口拉出肠段，直视下以生理盐水冲洗骶前腔隙，确认无活动性出血，以可吸收线连续缝合盆底腹膜。1例直肠阴道瘘患者，切除阴道后壁再缝合成形。

1.3 负压封闭引流 2007年前的病例应用比利时Polymedics N.V公司生产的Vacuseal，成分为聚乙烯醇(PVA)泡沫，规格为15 cm ×5 cm ×0.9 cm。2007年后的病例应用武汉维斯第医用科技有限公司生产的引流物维斯第(型号:VSD-B-1-15×5×1)，其为一内置多侧孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫。放置方法:在腹部缝合盆底腹膜后，经会阴切口置入单管泡沫1块，大小15 cm×5 cm×1 cm，长短和宽窄可根据骶前腔隙大小适当裁剪(图1)。

图1 上为单管维斯第，15 cm×5 cm×1 cm;下为粘贴薄膜

置入时引流管外端接吸引管保持负压吸引，将泡沫的外端置于皮下，完全缝合切口使泡沫包埋于腔隙内以保证腔隙的封闭，引流管从切口引出，以切口皮肤缝线结扎固定(图2、3)，管外端接负压瓶或中心吸引，负压压力设置于40～60 kPa。术后1周拆线时敞开引流管处切口3 cm左右，拔除引流物，引流口再缝合1～2针或将预留的活结线(引流管前后各1根)重新结扎。拔除引流物前常规作B超检查，以了解骶前腔隙有无积液。

图2 术中放置VSD

图3 置入VSD后缝合切口并固定引流管

1.4 结果 48例均顺利完成手术。1例腹腔镜切除术中骶前出血，中转开腹止血后顺利完成手术，术后3天死于心功能衰竭。1例术后发生急性完全性肠梗阻，术后第7天再次手术证实为盆底腹膜疝，复位后以聚酯疝补片修补盆底腹膜缺损，补片上覆以带蒂大网膜，再次手术后第5天拔除会阴部引流物，引流口缝合，7天后拆线。其余46例于术后1周行B超检查，均未发现引流区域积液，即拔除引流物。18例开放换药5～8天(平均6.8天)后引流口愈合;28例缝合引流口，7天后门诊拆线。46例会阴切口均愈合良好，无感染、慢性窦道等并发症发生。1例出院后第10天温水坐浴时下蹲过猛，致切口中段裂开，换药7天后愈合。

2 讨论

2.1 会阴切口愈合的局部处理 自1908年Miles创立直肠癌腹会阴联合切除术至今，其仍是直肠癌切除最常用的术式之一。标准的切除范围包括肿瘤所在一定距离的肠段及其系膜全部淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内的脂肪、肛管和肛门周围约6 cm直径的皮肤及全部肛门括约肌。切除后骶前会留下较大的腔隙，其周因骨性框架、无软组织直接填充而不易闭合。腔隙创面大，渗血及渗液相对较多，加之骶凹卧位时呈相对低位，容易形成积液，一旦继发感染就须敞开引流，直接影响会阴切口的愈合。因此，除全身因素外，消除骶前残留的腔隙和清除创腔的积液是会阴切口良好愈合的两个关键环节。百余年来，学者们尝试着各种方法消除腔隙，并不断地改进引流方式。目前主要形成了两种处理方法，即纱布填塞会阴切口敞开引流及会阴切口一期缝合，此外还有带血管蒂大网膜骶前移植、移植肌皮瓣填塞会阴等［2］。消除骶前腔隙的因素最重要的是盆底腹膜下降，次为泌尿生殖器官后移和臀部软组织上移，提肛肌水平以下的创腔靠肉芽组织填充［3］。而骶前腔隙积液或积血的清除则必须引流，传统的引流方式有纱块填塞开放引流及引流管，前者需频繁更换敷料，医生工作量大，患者痛苦多，而且愈合缓慢，平均2月余，最长达6月之久［4］;后者有潘氏管经会阴切口中央引流、一期缝合会阴切口并从两旁皮肤闭式引流、会阴一期缝合加双腔管灌洗、一期缝合会阴切口同时腹腔引流管持续盆腔骶前冲洗等方法，但效果均不尽如人意。

2.2 负压封闭引流的特点与作用 负压封闭引流(VSD)是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。其特点是:(1)可调控的负压，促进组织血流量增加和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合，同时为全方位的主动引流提供动力。(2)全方位的引流，将传统的点状或局部引流，变成面状引流，能随时将创面或创腔的渗液、渗血或坏死组织及时排出体外。VSD在Miles术中的作用为:(1)负压吸引，能将盆底腹膜、泌尿生殖器官及臀部软组织吸向呈负压的骶前腔隙，使腔隙一定程度地缩小;同时改善创面组织的血液循环，促进肉芽生长，进一步填充创腔以加速闭合。(2)以泡沫作为中介，将负压均匀地分布于创腔表面，达到全方位引流的效果。在高负压吸除积液时，泡沫能阻隔创腔内有形的大块引出物如血凝块、坏死组织等，防止引流管堵塞而失效，同时有形物被吸附在泡沫表面上，取出引流物时一并带出，基本保证了创腔的清洁，从而有效地防止继发感染。本组除1例死亡外，47例完成引流过程，拔除引流物后，引流口开放换药者1周左右愈合，再次缝合或预留线结扎者1周后拆线愈合，均无感染、慢性窦道等并发症发生。

2.3 技术改进 一是封闭方法的改进。原来的封闭方法是用薄膜粘贴或胶粘合并固定引流管，因会阴局部体表的形态，难免的下肢运动及引流管的牵拉会使薄膜或胶松脱而失去封闭的严密性，致使负压不能维持，且易造成引流管脱出。2004年起，我们改用切口全部缝合，将泡沫完全包埋于创腔内，不用薄膜粘贴或胶粘合，既避免封闭不严的情况;又固定牢固，防止引流管滑出，同时缩短了创口愈合时间，增加患者舒适度。二是增加负压压力，早期压力较低，为125 mmHg，拔引流物前B超检查常发现创腔残留积液，通过不断验证调整，现设定为300～450 mmHg(40～60 kPa)，未发生因吸引而致的创腔出血，也未发现创腔残留积液。当然，使用高负压应以创面彻底止血、盆底腹膜缝合严密为前提。本组有1例发生盆底腹膜疝，可能与腔镜下缝合不够严密有关，再次手术复位时，因局部腹膜水肿，缝合时张力大并有撕裂，遂以疝补片修复腹膜缺损，再以带蒂大网膜覆盖补片以防肠粘连。三是对拔除引流物后的引流口的处理，由开放性每日换药加温水坐浴改为缝合或将预留的活结线结扎，并保持会阴部干洁，避免每日换药之烦，减轻了医生工作量，患者痛苦少、愈合快。

综上所述，VDS应用于Miles术会阴切口的愈合，能有效清除骶前腔隙的积液，加速腔隙的缩小和闭合，避免积液可能继发的感染，缩短患者住院时间，并减轻其的痛苦，值得临床推广。

［1］裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍［J］.中国实用外科杂志，1998，18(4):233-234.

［2］傅红，黄恺，史向军.直肠癌腹会阴联合根治术后会阴切口临床处理进展［J］.世界华人消化杂志，2008，16(1):1-4.

［3］杨勇，王振军.Miles术后会阴部切口愈合的影响因素及防治［J］.结直肠肛门外科，2006，12(4):207-209.

［4］王军.遗传性大肠肿瘤学［M］.北京:北京科学技术出版社，2004:119-120.