肿瘤溶解综合征：附1例全麻下发生肿瘤溶解综合征病例

包娜仁，冯娅妮

（中国医科大学附属第一医院麻醉科，沈阳1 1 0 0 0 1）

Tumor Lysis Syndrome：One Case Report Occurred during General Anesthesia

1 临床资料

患者，女性，1 4岁，体质量5 9 k g。以“腹胀2个月，加重伴腹痛7 d”为主诉入院。查体提示腹部巨大包块。腹部C T提示双侧附件区占位性病变，性质待定。盆腹腔超声提示盆腹腔可见不均质低回声，上至剑突下。诊断为“盆腔包块”，拟于全麻下行开腹探查术。

手术当日，患者入手术室时血压1 2 8/7 2m m H g，心率1 3 8次/m i n。脉搏血氧饱和度（S p O2）8 9%，给予面罩吸氧，S p O2升至9 5%后开始常规全麻诱导，经口气管插管。手术开始后发现气道压与呼气末二氧化碳分压（E t C O2）均明显上升。检查呼吸环路，排除管路打折等因素。血气分析结果提示明显的呼吸性酸中毒合并轻度代谢性酸中毒。离子和血糖正常。考虑高气道压与肿瘤体积大导致膈肌上移、肺顺应性下降有关。调整呼吸参数后，气道压及E t C O2有所下降。术中以静脉复合吸入麻醉维持。患者血压波动较小，维持于1 0 0/5 0 m m H g左右。心率1 4 0次/m i n左右。适当补液后间断给予小剂量艾司洛尔未见明显好转。手术探查发现大网膜呈肿瘤样改变，占据整个腹腔，肿瘤组织病理回报为淋巴组织异型增生，淋巴瘤不除外，行肿瘤减灭术。手术过程顺利，关腹过程中发现患者心电图出现T波高尖，Q R S波群增宽。紧急行血气分析，发现p H值 7.1 6，P C O25 2m m H g，乳酸 1 2.3m m o l/L，B E1 0.2 m m o l/L，钾离子 8.1 m m o l/L，钙离子 0.8 9 m m o l/L。立即给予5%碳酸氢钠溶液静脉输注，C a C l2缓慢静推。此时手术结束，患者带管转入术后恢复室。进入恢复室即刻：血压1 0 9/5 6 m m H g，心率1 4 2次/m i n，S p O29 5%。再行血气分析，发现依然是酸中毒伴严重高血钾、低血钙，继续快速输入碳酸氢钠，并配制糖加胰岛素溶液以及C a C l2溶液静脉输注。但很快患者突发室上速，间断给予艾司洛尔2 0 m g，发现心率未见下降，血压降至6 0/4 0 m m H g，S p O2降至9 0%。补液同时给与肾上腺素0.1 m g静注维持血压，进行1 2导联心电图监测，再测血气，仍为严重的代谢性酸中毒和高血钾、低血钙，遂加快纠正酸碱、离子的变化。考虑患者血流动力学极不稳定，无法耐受血液透析，因此仅用药物来保守治疗。此时患者略有体动，给与依托咪酯1 0 m g缓慢静注。随后患者出现血压及心率下降。泵注肾上腺素提升血压。冰袋脑部物理降温。建立有创动脉检测。虽经一系列对症治疗，患者状态未见好转，S p O2逐渐降至7 5%。心率升至1 8 0~1 9 0次/m i n。考虑患者S p O2下降、心率增快与呼吸机抵抗有关，给予小剂量镇静和肌松剂。S p O2逐渐升至9 0%。患者入恢复室3 0 m i n后尿量为零，加强补液后适当利尿，血压及心率再次出现下降，并突发心跳骤停，紧急心外按压，C a C l2静推，肾上腺素、阿托品间断静脉注射。碳酸氢钠持续静脉输注。心外按压超过0.5 h，患者心跳仍未恢复。宣布抢救无效，心脏死亡。

2 讨论

C r i t t e n d e m［1］最早报道了广泛转移的胃肠道腺瘤发生高尿酸血症和肾衰。1 9 8 0年C o h e n等［2］首次报道血液系统肿瘤发生的T L S。T L S是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，来自于肿瘤细胞自发的或在放、化疗后的迅速溶解破坏，产生大量钾离子、核酸、磷酸释放入血，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起电解质紊乱和代谢异常。其诊断标准为［8］：（1）实验室 T L S：化疗前 3 d至化疗后 7 d内，出现至少2种下述代谢变化者：血磷>4.5 m g/d L或较基线升高2 5%以上，血钾>6 m e q/L或较基线升高2 5%以上，尿酸>8 m g/d L或较基线升高2 5%以上，或血钙浓度<7 m g/d L或较基线下降2 5%以上；（2）临床T L S：实验室T L S加至少以下之一者：血肌酐升高（超过正常上限1.5倍），心律失常或猝死，急性发作。T L S的临床特征：易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖快、对放化疗敏感的患者；存在酸性尿、脱水、血尿酸和乳酸脱氢酶增高及肾功能不全等因素；常发生于放、化疗早期，少数患者在应用激素、免疫治疗或进行外科手术后也可能发生。T L S典型临床表现：（1）高尿酸血症：大量肿瘤细胞溶解时，核酸分解生成大量尿酸，超过肾脏清除能力；（2）高钾、高磷、低钙血症：肿瘤细胞迅速溶解时大量钾离子和无机盐入血；（3）代谢性酸中毒：肿瘤负荷大、氧耗增加；患者血液黏稠度增高、微循环障碍导致组织灌注不良、乳酸堆积；（4）急性肾功能不全：血容量减少、尿酸沉积、磷酸钙沉积阻塞肾小管，最终导致急性肾脏功能损伤。本例患者症状十分典型，急性发病伴高血钾、低血钙、代谢性酸中毒、无尿、顽固的心律失常。因此，可以确诊该患者为T L S。

T L S治疗方案：（1）加强监测：高危患者定时监测离子、肾功能变化，加强心电监护。本例患者就是通过观察心电图的变化发现病情。（2）静脉水化：充分补液、保证尿量，是预防T L S的关键，也是确诊后治疗的第一步。本例患者早期未进行充分的补液，影响了病情控制，增加了治疗难度。（3）碱化尿液：碳酸氢钠静滴或口服氢氧化铝片。此法虽可以减少尿酸结晶沉积，但p H过高会继发引起黄嘌呤和磷酸钙在肾脏的沉积，加重肾功能衰竭。因此有人建议一旦高尿酸血症纠正应停止碱化尿液。本例患者在抢救期间为了对抗顽固代谢性酸中毒持续静滴碳酸氢钠，不排除加重了肾衰进程。（4）纠正离子紊乱：关键是控制血钾。（5）控制尿酸：给予别嘌呤醇（防止尿酸生成）、尿酸氧化酶和重组尿酸氧化酶。（6）透析：当出现严重肾功能不全、电解质紊乱，应尽早透析。

T L S极少发生于手术室，目前国内尚未有明确是由于手术引发T L S的相关报道，国外亦罕见。因此本病例对于我们麻醉和外科医师来说十分珍贵。总结本病例的教训：（1）T L S急性发病者多以高热起病，本病例手术开始后心率加快，P C O2明显增高，不排除部分原因是由于体温迅速上升导致，很遗憾当时没有进行体温检测。（2）早期对患者持续心动过速未十分警惕，补液力度不够，为后期治疗增加了难度。（3）由于对T L S了解不足，导致治疗一直处于被动，未采取标准的治疗方案，后期因患者血流动力学异常不稳，无法进行血液透析这一最为有效的纠正代谢紊乱的治疗措施，最终抢救无效死亡。本例患者起病快且病情凶险，虽经抢救未能成功，但为我们手术室工作者提供了极其宝贵的经验：（1）T L S处理的关键在于预防。对于可能发生T L S的高危患者，围手术期应密切监测出入液量、离子、肾功能、血尿酸等指标以及心电图的变化。虽然T L S常发生于血液系统肿瘤患者，但对于可能发生T L S的实体肿瘤也应高度警惕。（2）手术会增加T L S发生的风险，因此对于高危患者术中应尽量减少对肿瘤的操作。（3）避免使用可能引起高钾的麻醉药（如去极化肌松剂）。（4）诊断确定后应尽早采取标准的治疗方案，必要时尽早进行血液透析。总之，最重要的是临床医生应对T L S保持高度警觉，了解如何防治T L S这种可能致命的代谢并发症，在发生T L S时采取最迅速、积极的治疗措施。

［1］Crittendem D，Ackerman G.Hyperuricemic acute renal failure in disseminated carcinoma［J］.Arch Intern Med，1977，137（1）：97-99.

［2］Cohen L，Balow J，Magrath I，et al.Acute tumour lysis syndrome.A review of 37 patients with Burkitt′s lymphoma［J］.Am J Med，1980，68（4）：486-491.

［3］Hsu H，Chan Y，Huang C.Acute spontaneous tumor lysis presenting with hyperuricemic acute renal failure：clinical features and therapeutic approach［J］.J Nephrol，2004，17（1）：50-56.

［4］Lee MH，Cheng KI，Jang RC，et al.Tumour lysis syndrome developing during an operation［J］.Anaesthesia，2007，62（1）：85-87.

［5］Farley-hills E，Byrne AJ，Brennan L，et al.Tumour lysis syndrome during anaesthesia［J］.Pediatr Anesth，2001，11（2）：233-236.

［6］Sinha R，Bose S，Subramaniam R.Tumor lysis under anesthesia in a child［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（1）：131-133.

［7］Chohan AS，Greene SA.Anesthesia case of the month.Acute intraoperative tumor lysis［J］.J Am Vet Med Assoc，2009，234（6）：746-749.

［8］Cairo MS，Bishop M.Tumour lysis syndrome：new therapeutic strategies and classification［J］.Br J Haematol，2004，127（1）：3-11.