玻璃体腔注射曲安奈德并发白内障1例

宋明霞 黄秀蓉 王满华

患者，女，45岁，主因“左眼视力逐渐下降1个月加重伴眼胀3 d”于2010年6月14日14时入院，症见：左眼视物不见，头痛，眼胀。视力：右眼1.0，左眼光感。左眼结膜混合充血（+++），角膜雾状水肿（+++），角膜大泡，色素性 KP（+），前房轴深1.5 CT，周边1/3 CT，虹膜肿胀，瞳孔散大，直径约5.5 mm，欠圆，对光反射消失，晶状体乳白色全混浊，玻璃体及眼底窥不进，门诊测眼压为56 mmHg。入院诊断：1.左眼并发性白内障；2.左眼继发性青光眼。

患者于2009年8月12日曾因“左眼视网膜分支静脉阻塞”入住我科，行左眼玻璃体腔注射曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），以消除黄斑水肿。当时入院情况：左眼视力0.02，眼前节无异常，晶状体及玻璃体均透明，眼底颞上方火焰状出血，波及黄斑。黄斑中心凹光反射消失。FFA示：左眼视网膜颞上支静脉管径粗细不均，颞上象限毛细血管广泛扩张渗漏，并且有较多的小片状无灌注区，后期静脉管壁荧光着染：黄斑区毛细血管扩张渗漏，后期弥漫性染色。OCT提示：黄斑水肿，结构不清。于2009年8月25日行玻璃体腔注射TA，术后观察1个月余，无眼胀、眼痛等不适，眼压正常，OCT示眼底出血部分吸收，黄斑水肿明显减轻，视力提高到0.04。于2009年10月5日出院。至本次发病期间未来复查。

患者入院后给予常规处理后，予布林佐胺滴眼液、醋甲唑胺降眼压，妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎。经讨论认为应尽快摘除肿胀晶状体，于2010年6月15日11时行左眼Phaco+IOL术。术后第1天，左眼视力0.04，已无眼胀感，前房恢复正常，瞳孔圆，直径5 mm，对光反射稍迟钝，眼压Tn；术后第2天，眼压20 mmHg，角膜水肿减轻，术后观察半个月，患者无不适症状，7 月 3 日查：左眼视力 0.04，-1.00 DC×80°→0.1，前房正常，瞳孔圆，直径4 mm，对光反射灵敏，眼压16 mmHg，眼底可见陈旧性病灶，未见新鲜出血，临床痊愈出院。

讨论

本病并发性白内障考虑是由于10个月前左眼玻璃体腔注射TA引起：该患者45岁，排除年龄相关性白内障；除注射玻璃体腔TA外，无其他眼部炎症病史，且患者注药前晶状体透明，至本次发病间隔10个月，晶状体已乳白色全混。眼压骤然升高与晶状体膨胀、房角关闭有关，故应尽快摘除晶状体，降低眼压。

TA是一种长效糖皮质激素，不溶于水，半衰期为76～635h，它可以减轻细胞的免疫反应，降低炎症血管的渗透性，减轻炎症对血视网膜屏障的破坏，还可阻止前列腺素及其他炎性因子的释放，因此用于治疗各种原因引起的黄斑水肿〔1〕。临床观察发现，玻璃体腔注射TA治疗黄斑水肿确实有一定效果，但此疗法产生的并发症和副作用也不容忽视，如白内障、视网膜脱离、眼内积血和眼内炎等〔2〕。并发性白内障是玻璃体腔注射TA术后产生的主要并发症。研究表明，4 mg TA玻璃体腔注射后，约5%～10%患者出现晶状体混浊加重，一般表现为不可逆的后囊下混浊，也可表现为皮质及核性混浊〔3〕。目前引发白内障的机制尚不确定，临床推测可能与以下因素有关：①TA难溶于水，吸收缓慢，在玻璃体腔长期停留，药物颗粒黏附在玻璃体皮质上，长期渗透至晶状体，或通过小梁网、虹膜进入前房，引起房水成分改变，造成晶状体的混浊。②TA注射后如引发眼压升高，也可能加速白内障形成，这可能与糖皮质激素受体被激活有关，通常糖皮质激素受体易存在于小梁网内。③可能与注射过程中损伤晶状体有关。

虽然曲安奈德注射TA引发白内障机制尚不明确，但为尽可能避免并发症的发生，医护人员应在围手术期严格规范无菌操作，注射前应充分振摇均匀，精确选择进针位置及注射剂量，可选用更细的30G针头以减少对眼组织的损伤，术后除积极预防感染外，还应叮嘱患者尽量保持高头位，减少TA与晶状体的接触〔4〕，并密切观察患者情况，监测眼压等。

玻璃体腔注射曲安奈德取得的疗效不容置疑，但术后产生的并发症也屡有发生，这就要求我们对其安全性、毒副作用和最佳药物剂量做更进一步的研究，并严格掌握其适应症。除此外，应与患者交待玻璃体腔注射TA的风险性，取得良好的配合，并做到密切观察、长期随访、积极预防，尽可能避免一切并发症引发的视力损害。

[1]赵晓明，宋丽华，仝警安.曲安奈德玻璃体腔注射治疗黄斑水肿疗效观察[J].中国中医眼科杂志，2009，（19）4：218-220.

[2]Roth DB，Chieh J，Spirn MJ.et al.Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection[J].Arch Ophthalmol， 2003，121（9）：1279-1282.

[3]张军军，刘 谊.曲安奈德玻璃体腔内注射疗法的研究现状[J].中华眼底病杂志，2005，21（4）：203-204.

[4]梁 敏，纪惠谦，李玲丽.玻璃体腔注射曲安奈德术后并发症的治疗[J].齐鲁医学杂志，2009，24（1）：41-42.