中西医结合治疗农药百草枯入眼1例

王翰墨 李翔 谭萨 张静

患者:严某,男,70岁,四川大邑县人。

初诊(2012年10月09日):因“农药溅入右眼后红痛、畏光流泪、视物模糊4天”入院。患者4天前在喷洒农药百草枯时不慎喷入右眼,当即仅用清水简单冲洗后未再行任何处理,第3天眼红痛加重,才到当地医院就诊,予以冲洗、易贝眼液滴眼、输液(具体不详)等治疗,无明显好转,且逐日加重,故于我院求治。入院症见:右眼红痛、畏光流泪、视物模糊,口干,口臭,纳眠可,二便调,舌质红苔黄腻,脉弦数。眼科检查:右眼视力0.08(矫无助),左眼视力0.4(矫无助),右眼眼睑高度红肿,不能睁眼,分泌物附着,混合充血(++++),上下睑结膜及球结膜大片状灰白色坏死病灶,角膜正中5×5 mm2溃疡,深达基质层,颞下方2×2 mm2浅层溃疡,角膜基质水肿,内皮皱褶明显,晶体C2N2P1混浊,玻璃体、眼底窥不清,眼压:右8.0mmHg,左14.7mmHg。辅助检查:血常规:3.98×10×12/L↓,血生化、心电图、胸片、双眼黄斑OCT、B超未见异常。中医诊断为:右眼百草枯入目；西医诊断:右眼化学伤(百草枯入眼)。四诊合参,辨证为热毒犯目、湿热内蕴,治以清热解毒,除湿消肿、凉血退赤。

处方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,水牛角10g(另包先煎),赤芍10g,生地10g,牡丹皮10g,天花粉30g,桑白皮20g,黄芩15g,金钱草30g,土茯苓20g,蒲公英25g,石决明25g,枳壳20g。

其他治疗:重组人表皮生长因子眼液、氟米龙眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、妥布霉素地塞米松眼膏点眼,每日3次;头孢呋辛钠1.5g、地塞米松15mg、维生素C 2.0静滴,每日1次,地塞米松每2日一减,每次减量5mg;珍青明目片、胞磷胆碱钠片、补达秀片、钙尔奇D、西咪替丁口服,并注意监测患者眼压及电解质。并嘱忌食辛辣酒类等刺激性食物和肥甘厚腻之品;注意卫生,勿碰撞、揉搓患眼;仰面洗头,避免脏水等入眼。

1周后患者右眼红痛、畏光、流泪明显减轻,视物模糊好转,口干口臭较前减轻,纳眠可,二便调,舌红、苔黄微腻,脉弦数。右眼视力0.12,左眼视力0.4,右眼睑红肿明显减轻,已能自如睁眼,分泌物减少,混合充血减轻为(++),睑球结膜灰白色坏死病灶缩小局限,局部坏死组织脱落,角膜正中溃疡缩小为3×5mm2,颞下方浅层溃疡痊愈,角膜基质水肿、内皮皱褶减轻,睑球结膜无粘连,其余检查同前。眼压:右7.3mmHg,左12.7mmHg。停头孢呋辛钠及地塞米松静滴,局部用药同前。中医仍辨证为湿热内蕴,继予原方治疗。

2周后患者眼症明显好转,右眼疼痛已不明显,畏光、流泪基本消失,右眼视力0.3,左眼视力0.4,混合充血进一步减轻,结膜坏死灶处新生组织生长,睑结膜及球结膜肿胀减轻,角膜正中溃疡缩小为1×5mm2竖条带状,睑球结膜无粘连,眼压:右10mmHg,左13mmHg。减典必殊眼膏为间日1次、氟米龙为1日1次,其余处理同前。

4周后患者右眼红痛、畏光、流泪消失,视物模糊明显改善,口干口臭消失,纳眠可,二便调,舌红、苔微黄,脉弦。眼科检查:双眼视力0.6,右眼结膜轻充血,睑球结膜坏死灶完全脱落,新生上皮披覆,角膜溃疡修复,睑球结膜无粘连,眼压:右10.5mmHg,左13.2mmHg,治愈出院。继用珍青明目片口服1次4片,1日3次,小牛血去蛋白眼用凝胶点眼1次1滴,1日3次。随访3月,病情稳定。

百草枯,化学名1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐,是一种快速灭生性除草剂,毒性极大,中毒机制目前尚不明确。人体可通过多种途径吸收中毒,是人类急性中毒死亡率最高的除草剂,其对皮肤粘膜有强烈的刺激和腐蚀作用,口服中毒死亡率可达90%以上,且无特效解毒药。百草枯对眼组织尤其眼表(角膜、结膜)同样具有强烈的刺激和腐蚀性,其受伤程度与进入量多少、接触时间长短、以及当时紧急处理措施如尽快冲洗与否密切相关。不慎入眼后迅速导致组织坏死、炎性反应甚至眼球穿孔,后期常因角膜瘢痕、睑球粘连甚至眼球萎缩而严重影响视力及美观,因此需高度重视,认真防治[1-2]。

该患者百草枯不慎入眼后,虽当即用清水冲洗,但不充分,且进入量较多,故遗留药物刺激及腐蚀眼表而出现眼睑高度充血水肿,睑球结膜坏死、脱落、角膜溃疡等组织坏死、炎性反应表现,故治疗以预防感染、抗炎、促进眼表修复及新生组织生长,营养支持等为主。头孢呋辛钠为二代头孢菌素类抗生素,对革兰阳性及阴性球菌有较强的杀灭及抑制作用,常运用于预防及治疗各种类型的感染;地塞米松为肾上腺皮质激素类药物,具有强力抗炎消肿力量;氟米龙眼液、妥布霉素地塞米松眼膏属糖皮质激素类药物,局部应用直接抑制炎症,减轻水肿,且妥布霉素地塞米松眼膏可防止睑球粘连,但因激素类药物可能升高眼压,故需密切监测眼压。重组人表皮生长因子滴眼液可促进角膜上皮细胞的再生,从而缩短受损角膜的愈合时间;小牛血去蛋白提取物眼用凝胶能促进眼部组织及细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用,可促进细胞能量代谢,从而改善组织营养,刺激细胞再生和加速组织修复,并能使过度增生的肉芽组织蜕变,胶原组织重组,减少或避免瘢痕形成;维生素C在体内参与多种反应,可增强中性粒细胞的趋化性和变形能力,促进淋巴母细胞的生成,提高人体的免疫力,提高杀菌能力,故能促进抗炎及组织修复[3];胞膦胆碱钠片营养支持,促进坏死角膜结膜组织生长;补达秀片、钙尔奇D、西咪替丁口服补钾补钙、保护胃粘膜,以避免地塞米松可能导致的低钾、低钙和胃肠粘膜刺激。

百草枯入眼祖国医学无相关记载,患者入院症见:右眼红痛、畏光流泪、视物模糊,眼睑红肿高起,白睛混赤肿胀、黑睛生翳溃陷,口干,口臭,纳眠可,二便调,舌质红苔黄腻,脉弦数。四诊合参,辨证为“热毒犯目、湿热内蕴”,病位在黑、白二睛,病性属实。该患者有明确的农药百草枯入眼史,农药性属热毒,热毒之邪直接灼伤胞睑及黑白二睛,故见胞睑高度红肿,白睛混赤,黑睛生翳溃陷;口干,口臭,舌质红苔黄腻,脉弦数为湿热之征。故治以清热解毒,除湿消肿、凉血退赤。而眼睑(胞睑)属脾、白睛(结膜)属肺、黑睛(角膜)属肝,选方用药应不离此脾、肺、肝。方拟千金苇茎汤(薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、苇茎)合犀角地黄汤[水牛角(现多用水牛角替代)、赤芍、生地、牡丹皮]加减。千金苇茎汤为治疗肺痈要方,角膜溃疡也属痈肿疮疡的范畴,本方用之,取其化腐祛瘀,除湿消肿之效;百草枯性属热毒,其伤眼所出现的红赤肿胀应属热入血分表现,治宜清热解毒,凉血退赤,故选热入血分证主方犀角地黄汤主之。方中薏苡仁甘淡微寒,合冬瓜仁、桑白皮、黄芩、金钱草、天花粉上清肺热而排脓、下利肠胃而渗湿,故能消胞睑白睛之肿胀,利黑睛之翳消散;犀角以水牛角代之,其性咸寒,合土茯苓、蒲公英、生地、赤芍、牡丹皮,清热解毒、凉血退赤;桃仁活血逐淤,可助消痈;石决明入肝,除肝热退翳明目;枳壳行气,一则“气行血行”、二免“气滞水停”,使“水血同治”而达消水肿、散瘀血目的。全方共奏清热解毒,除湿消肿、凉血退赤之功[4-5]。另外,现代药理研究也证实:黄芩、冬瓜仁、桑白皮、桃仁、牡丹皮、枳壳、决明子均具有抗菌、消炎的功效,对角膜、结膜炎症有抑制作用;薏苡仁可增强免疫力和抗炎;牡丹皮、赤芍有舒张血管,抗炎抗过敏的作用;石决明有抗感染抑菌、免疫抑制作用;以上抗菌消炎作用可部分解释本治疗有效的机制[4,6]。后期患者湿热、热毒已去,故仅以珍青明目片口服清肝明目以去余邪,小牛血去蛋白眼用凝胶点眼滋润眼表。

总之,百草枯在临床上较为少见,国内也鲜少有此类报道,借鉴经验不多[7]。本例患者采取中西医结合治疗,取得良好的效果,特报道以供参考。

[1] 刘鹏,梁宇光,何跃忠等.百草枯中毒的基础研究及救治进展[J].中国工业医学杂志,2010,23(5):364-366.

[2] 李艳丽,黄每芹.百草枯中毒42例临床分析[J].中外医疗,2011;30(2):115.

[3] 荆晓明,杨红,朱旭光,李科,何美忠,杨荣芳.维生素C对百草枯中毒小鼠肺组织细胞凋亡及Bcl-2 Bax蛋白表达的影响[J].中华急诊医学杂志2003;12(10):676-678.

[4] 高学敏主编.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2007.1.

[5] 邓中甲主编.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003.1.

[6] 泰康.常用中药成分与药理手册[M].北京:中药医药科技出版社,1999:892-1715.

[7] 吴子镜,冯 源,周建蓉.中西医结合治疗百草枯入眼10例临床分析[J].中国医药指南,2011;9(35):423-424.