师法自然 涵养天机——吴师机《理瀹骈文》散论

● 朱 杰

吴师机，原名安业、树杞，后改名颖，又改名樽，字尚先、师机，晚年取坡仙遗意，自署杖仙，别号潜玉居士、潜玉老人，书斋名“理瀹斋”、“潜玉之斋”、“有正味斋传砚之室”、“净心室”等。生于清·嘉庆十一年(公元1806年)，卒于光绪十二年(公元1886年)，一说卒于光绪二十年(公元1894年)[1]。祖籍钱塘(今浙江杭州)人。道光十四年中举，官内阁中书。旋弃儒从医，迁居扬州，咸丰三年(公元1853年)为避战乱移居泰州乡间，同治四年(1865年)重返扬州。倾尽毕生心血著《理瀹骈文》(文中引用原文均引自清·吴师机著，孙洪生校注《理瀹骈文》，中国医药科技出版社2011年版)，词章音韵，文采斐然，于绮藻丰缛之中，存质朴清雅之气，是一部医学之真、医道之善、医艺之美交相辉映的奇书，也是我国现存唯一外治专著，标志着中医外治体系的成熟，为中医发展史上的一座丰碑。

1 勤求博采探渊源，读书临证研外治

外治古即有之，且先于内治。吴师机负济世之志，夙披古籍，仰企前修，自灵素而下，博采约取，各家方书，囊括靡遗。《内经》用桂心渍酒以熨寒痹，用白酒和桂以涂风中血脉，是外治膏药之发端。仲景立桂枝汤治风寒调和营卫即祖于此。将汤头还为膏药，并非妄变古法，而是“返”其本、承先启后、开后人无限法门。他的“外治之学，实有根柢，道本自然，非同穿凿”。医本无定法，外治之道“即近在人耳目前也”，具体说来还真有明代泰州学派王艮所谓“百姓日用即道”的意味。比如，暑则卧簟，寒则围炉，晨起擦面和血气而升阳益胃，梳发疏风散火，饭后摩腹助脾运免积滞，临卧濯足温阴而却寒，这些日常生活中不经意的动作，却往往治病于无形。痛则手揉，痒则爪搔，唾可抹毒，溺可疗伤，看花解闷，听曲消愁，人无日不在外治调摄之中，只不过习以为常、熟视无睹罢了。

吴师机反复叮咛要勤读书，“《灵》《素》而下，如《伤寒论》、《金匮》以及诸大家所著，均不可不读”，“柯韵伯《伤寒论注》极精，宜全读”，“制膏药者，亦在乎握其要而已……握要之道，一通字该之……然通须虚心读书”。必须在继承的基础上创新，“变古实承夫古，《千金》《外台》皆是我师。”至于膏药的运用自如，“要有将将者在”，需要精于遣方用药之良医，如同善于统兵领将之帅才。还是少不了“读书审症”。读书的方法，一是要取法乎上，于经典古汤中求之，“高手之异人，全在一双慧眼”;二是有内心的感悟，“自得者，有逢原之妙”，意同唐代画家张璪所谓“中得心源”，而“学识未到，断不能悟”;三是读书不能尽信书，“勿以余为法”，要多临证，疗效是硬道理，“医不能活人，虽熟读金匮石室之书，无益也;药不能中病，虽广搜橘井杏林之品，无当也。”

“经文内取、外取并列，未尝教人专用内治也。”吴师机发前人之所未发，治病以膏药为主，膏之外有嚏、坐、熨、抹、缚等百余种其他外治方法，搜集外治方1500余首。外治避免了“饮者苦而弹者痛”(饮:汤剂。弹:针刺，如《资治通鉴》:弹疽不严，必半复聚。)“稚齿固妙，衰龄愈宜”，故“病家亦甚乐从”，喜闻乐见，而且“谁甘日服苦水，况奔走劳役”，外治法特别受到了苏中里下河地区劳苦大众的欢迎。

2 外内一贯归于气，神奇变幻不离宗

“夫内治者何以能外取也?”许楣在序中揭开内外治殊途同归的奥秘:“草木之菁英，煮为汤液，取其味乎，实取其气而已。”汤药之所以取效，不仅仅某些化学元素(药之“味”)进入人体而发挥作用，更关键的是药之“气”亦作用于人体气机、与人之“气”发生感应、即“气与病相中”，气机之升降出入得以运转、调畅，则疾病可愈。“周流乎一身以为生者，气也”，“精神气血四者之中，又以气为贯通之主。天地之道，气化则生，变则易，盛则旺，弱则衰，正则和，乱即病，绝则死也”。变汤液为薄贴，虽从窍入，仍然是以气相感，并不完全依赖于有多少有形成分。故“外内一贯之理，而要其归于气。”“气”一元论是中医基础理论大厦的基石，正如《内经》所云:“百病皆生于气也”，“疏其血气，令其调达而致和平”。吴师机的“三焦分治”思想正是基于此:“人一身有上、中、下三部，而皆以气为贯”，上焦通天气，中焦通天地之气，下焦通地气。“宗气积于上焦，营气出于中焦，卫气出于下焦。”为了能更好地“得气”，吴师机十分重视取穴。如上贴心口，中贴脐眼，下贴丹田，或循经取穴，贴一穴而通诸经，或不专主一穴，如心俞与心口对，命门与脐眼对，足心与丹田应，诸穴同用，分杀病势。“夫药熨本同乎饮汁，而膏摩何减于燔针”，外治不仅要从汤药中汲取营养，还要融会针灸理论与实践。

“膏别有道”，与内治相比，有其自身独特之性。吴师机以兵法释外治:“膏包百病，如大营主将，坐镇中军，统领万队，虽有大敌，其气足以函盖，任变幻百出，终不能越其范围。糁药乃其参谋;敷药乃其环卫;点眼、塞耳、以及嚏法、缚法、坐法与罨膝、扎脚之法，乃其分兵;煎抹、炒熨二法，乃其奇兵，制胜者也。”吴师机特别加注强调煎抹、炒熨“二法最妙，内外治贯通在此，膏之得力亦在此”，因其“从岐伯摩之浴之推出，炒熨即摩也，煎抹即浴也。”在膏药组方选药上，去其平淡无力，选气味俱厚、生猛之品以斩关夺门，浓烈芳香、走窜之类以开结行滞，不避辛热、燥毒、攻消，以统领健儿，擒贼歼魁，因为热药性急，凉药性缓，攻药性速，补药性迟，“虽苍术、半夏之燥，入油则润;甘遂、牵牛、巴豆、草乌、南星、木鳖之毒，入油则化，并无碍。”热症可以热引热，虚症亦可用攻，无虚虚之祸，或拔或截，或贴温膏敷凉药以寒热并用，或贴补膏敷消药以消补兼施，“只在用者之心灵手敏耳”。

当然，外治之药在药性上大多仍同于内治，故吴师机说:“内治方可移为外治也。”“凡汤丸之有效者，皆可熬膏。”在运用汤药治疗时，头煎、二煎之后，不妨让患者取药渣再煎浴足，往往收到良效，且更好地利用了药材资源。有时，外治时药性会完全不同，如芒硝内服则泻下，敷脐则止泻(小儿伤食泻应用最多)。

3 疏瀹气血调三焦，不废外治为良工

“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”，吴师机的这句名言流传甚广，却容易被误读和质 疑[2－4]。前 句 似 乎 尚 好 理解，说的是外治与内治法异而理同，“外治必如内治者，先求其本。本者何?明阴阳，识脏腑也。”外治同样需要审阴阳、察四时五行、求病机、度病情、辨病形;后句则尤其受到后世医家的诟病。其实，笔者以为应当作“互文”看，合起来的意思就是下文中所谓内外治的“医理药性无二”。虽然二者“所异者法耳”，“法则神奇变幻”，但对于理法方药的运用，都离不开中医理论的指导。另外，医者理也，药者瀹也。外治之药，实质是外治之“瀹”，突出药性的功用，而不是外治的选方用药完全机械地等同于内治，“膏之用药，有不得不与汤头异者。”瀹者，渍也，以汤煮物，代指药，又有疏导、疏通的意思，如“禹疏九河，瀹济漯而注诸海”(《孟子·滕文公上》)，又如“疏瀹五藏，澡雪精神”(刘勰《文心雕龙》)。“膏药以宣通为首务”，“气血流通，而病自已。此余制膏之法也。”吴师机屡屡提及一个“通”字，“通”是吴师机外治思想的精髓。“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨”，才能充分地“切于皮肤，彻于肉理，摄于吸气，融于渗液。”“世有博通之医当于此见其才”。

吴师机根据气血流通总的大法，首倡三焦分治。治上焦之病，以药研细末，搐鼻取嚏发散为第一捷法，达到“病上者从上出”的目的。此外，还有涂顶、敷额、罨眉心、点眼、塞耳、擦顶及肩和扎背、握拳、敷腕、涂臂等法。而膻中、背心两处，是治上焦之病用药要穴;治中焦之病，以药研粗末，炒香，布包缚脐上，为第一捷法。此外还有熏脐、蒸脐、填脐、布包轮熨等法;治下焦之病，以药或研或炒，或随症而制，布包坐于身下，为第一捷法。此外还有摩腹法、暖腹法、兜肚等法，以及命门、脐下、膝盖、腿弯、腿肚、脚跟、足心等部位治疗的方法。“三焦分治”并非机械割裂、一成不变。上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上下分治，或治中而上下相应，还可三焦并治。

吴师机谓:“汤液内治犹在暗室也，膏药外治犹在大庭广众之地也……故内治可蒙，而外治不可蒙。”有学者认为言辞偏颇:“汤液与膏药的疗效，均是显现于外而后知的，谈不上暗与明的对比。”[5]实际上，吴师机丝毫没有贬损内治的意思，言外治之便捷、直接、易晓，并非污内治是蒙人、坑人、骗人。吴师机常慨叹“未饮上池之水”，“医之难在不能见脏腑，”“自来医之难，难于识症”，“内治非有隔垣而见之技，不能神也。”(典出《史记·扁鹊仓公列传》)相对来说，外治不易被蒙蔽，更宜于可控，随去随换，可一日数易，不致坏症，且可直达病所，“按其位，循其名，核其形，就病以治病。皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑也。”当然，外治亦不可不慎，并不是一概“无禁制，无窒碍，无牵掣，无沾滞”，也要防止失误，“误下火针则泄真气，误烧艾炷则耗阴血，误习推拿则伤筋骨。”并非药物入口才会误事。再三嘱咐:“余虽开此一门，用者务必细心斟酌。”吴师机反复宣称不薄内治:“吾《骈文》意在补前贤内治之所不及，非以内治为不然也。”“倘遇不肯服药之人，不能服药之症，而其情其理万万不忍坐视者，又将何法以处之。”外治在危急之中提供了一线生机。吴师机带着对生命的悲悯和对医学的敬畏，用擅长的骈文入木三分地刻画了生命弥留之际的无力与绝望:“竖入膏肓，姬避灵府。医皆束手，药难下喉。宵长兮炉冷，人静兮灯昏。犬鸣咽于庭中，鸟啁噍于屋上。共怜待毙之形，莫冀返生之路。季梁之子环而泣，阳里之妻析而请。”当此之时，“则是膏与是药，不能造命，犹可尽人。”因此，“良工亦不废外治”，“内外治皆足防世急，而以外治佐内治，能两精者乃无一失。”

4 如履如临悯贫病，惟正惟直济世心

咸丰三年(公元1853年)为避太平军战火，吴师机举家迁至泰州东北乡俞家垛。泰州、姜堰、兴化、高邮、宝应方圆数百里的患者都闻声而至。“时无上工十全，聊作穷乡一剂。”在这里，他度过行医生涯中最辉煌的“乡居八载”(实际上是12年)。俞家垛地处姜堰里下河水网地区，由南垛、中垛、北垛三座孤岛似的垛子组成，相连如一支三节河藕，又称藕垛。吴师机即客居在南垛杨家巷内的一座杨家老宅中。湫隘卑湿之地，疾病流行，加上兵荒马乱，民不聊生，缺医少药，“悯生命之多枉”，“困于力，不治者半”。“穷则变，变则通”，吴师机发现，膏药多验于穷苦之人。一是因为无力延医，信任必专;二是因为平时不服药，不像富贵之家一有微恙，常食参芪。吴师机由于医术高明，“信日益多，传日益广”，贫病求治者盈门:“地去一二百里，人来五六十船”，“有舁有负，有扶掖有提携，或倚或蹲，或立或跪，或瞻或望，或呼或叫，或呻或吟，或泣或啼，壅塞于庭，待膏之救，迫甚水火。”这情景就像是“绘流民之图，开赈饥之局”。吴师机晨起依次呼立于几案前，问病因，视颜色，侧耳听之，指其部位，逐一施治。曾于一月中治二万余人，以至于累得患上了“心疾”，不得不日限百人。

吴师机尝以道家自居，他相信某“相者”道出的他“山中道士”的前生。“医，小道也。而修德积善之方在焉。”他淡泊名利，医德高尚，“惟痛痒之相关，匪趋营之是务。”行医中对自己的要求特别苛刻，“缅思先哲，如履如临”，常常自责孟浪而酬塞，自愧不良而有名，“一药之误，每欲噬脐”。选药力求简便廉验，“不以贱而忽(贱药不胜枚举)，不以秽而弃。”膏药的修合虽无人见，不可鬻良杂苦，自失其真，更不可乘人之急，挟货居奇。他在《暗室箴》中写道:“狂药乱性，当节其斟。绮语害道，并禁其吟。嗟嗟孽海，失足千寻。”自信“惟正惟直，神鉴其忱。光明内照，百邪不侵。”唐代欧阳詹也写过一篇《暗室箴》:“涧松抱节，幽兰有薰。岁寒不变，无人亦芬。”这应当就是吴师机对人格、气节的追求。所谓暗室，喻指梦觉关，善恶关，人鬼关。人能觉不能觉，关键在于能不能自我反思即反求诸己，能自知其性便是觉，不能自知便是梦，朱熹称之为“梦觉关”。也就是孔子说的三省吾身，佛道所谓返观内照。谚云:菩萨从来不离身，自家昧了不相亲。若能静坐回光照，便见生前旧主人。周作人照见自己的心中有两个鬼，一个是流氓鬼，一个是绅士鬼。“那两个鬼，在那里指挥我的一切的言行”，“我却像一个钟摆在这中间摇着。”善与恶，人与鬼，是矛盾的一体，也是人性的普遍存在。吴师机又以道家灵山为言，作《灵山吟》:“雨余观太虚，荡荡青万里。此时真旷然，尘心尽如洗。荒圆寂无人，水流花自开。鸣鸟如友生，好音风送来。己悟静为乐，不求当世知。悯彼贫病人，以术聊济之。韩康入城市，董奉居山林。我寓城市中，常抱山林心。”诗中对“名利争夺场”持看破、不为所累的态度，性静情逸，不求显达，唯以悲悯之心，悬壶济世，“术日以精，怀日以虚，名日以高，行日以谨。”无论是在俞家垛，还是在扬州城，都能够怡然自乐，宠辱不惊，“安居无惊恐，饮水也自甘”，这也是身处乱世之中，惟求平安、免遭流离的心愿。“医者但当尽其心可耳”，“吾豈敢取巧哉，吾亦求其心之安而已。”吴师机还告诫同行之间要互学相亲:“太史公曰:儒老相绌。魏文帝曰:文人相轻。医亦有然，不可效也。”他的《治心病方》“立志、存心、谨口、用功、安分、择交、改过、积善”八方仍是医治当下世风浮躁、物欲横流的良方。

5 一句一字皆苦心，独探幽奥二十年

作者自跋:“是书之成，历二十年，一句一字，皆具苦心，十数易其稿，三锓其板，时有改窜，亦时有增益”，虽书已成，仍觉理无穷尽，意犹未惬，“兹篇迫于时事，仓卒付刻，自知粗略，多所纰缪”，不能算作定本，“自惭浅学”，叹“衰年精力不逮”，“衰老不能更进”，“期润色于桑氏”(张子和书为儒生桑氏所润色)，寄望于后生有能手和识者删繁就简、再行重刊。可见，吴师机是一个完美主义者，“屏耳目之剽袭，凭胸臆而结撰”，医理皆本先贤，医案皆为实战，不能空言欺世，治学十分严谨。然而，合志者鲜，疑信相参，“爱我者见而讶之，忌我者闻而议之”，“摄于势(势，权势，笔者认为也可解释为习惯，思维定势)者必不能得其意，狃于习者亦无以得于心。”他的外治法当时并不能被业界广泛理解、接受。具体而言，有五种情形:泥古不化，照搬前人而不知变;捡方治病，执其方而昧其理;浅尝辄止，知理之当然而不知所以然;使用不当，试之不验而斥之欺人;误以为外治仅局限于疡科之属。可见，一个崭新的发明创造，有多么巨大的阻碍。然而，吴师机顶住了世俗的偏见，“破习见而化拘牵”，坚持真理，一意孤行，另辟蹊径，终有所成。当然，也还是有二三知己在嘉赏、褒扬、鼓励、支持:“是文包罗百病，说理精深，书卷之富，笔力之遒(原书中作“道”，似当改为“遒”)，卓然超出时流之上，不朽之业也。”无疑，吴师机得到了莫大的鼓舞和欣慰。

写作除用骈文外，还有文注相参的特点:文约其大(约其大旨)，注核其详(补其未详)，精者载其文(举其精要)，杂者存于注(有待商榷)。书名原为《外治医说》，本来很好，但时人多存误解，遂借《子华子》“医者理也，药者瀹也”之句，改名《理瀹骈文》。明外治亦有理，聊为疏瀹，花大力气重点论其理而立其法，以求认同，而对药只是聊带数笔。“方不必多，法宜多也。”理法通彻之后，方药皆无形而有用，惟求得其精髓，无需亦步亦趋。“医不拘法，观法而明其意，则无法有法，自可忘筌。会其意则触处皆通，古人望云知图，观舞知书，良有以也。医家亦何独不然。”操纵变化，在人静悟。“余所著骈文，因文以立法，自比于酒经、茶经、书谱、砚谱之例，别为膏药录耳。所以苦心求索者，欲其句句皆可见法，不徒贵症症皆各有方。”由于社会上对方药沿袭附会者较多，不考其源流，徒恃一二有效之方，依样画葫芦，病药不相对，甚或相反，难免不坐窘境，所以作者对方药的搜集常有挂漏。古方今病不相能，“膏药可以自造，不必古人曾有此方也。”所以哲人说，给你金子，不如给你点石成金的指头。“知其理，并有所取法，莫不能自为方矣。”况且方者仿也，举一则例余，善悟者自能推，作者重道轻器“取其理与法而方且阙疑”自有其深意和苦心，但也给后世带来“阙疑”的遗憾，且未能提供详尽的验案。正如作者自己所说:“未分门类，方不尽可用，语亦过深，此诚所短也。”囿于认识的局限，《理瀹骈文》还难免夹杂荒诞无稽之言，凭虚造奇之说，但毕竟瑕不掩瑜，不能遮盖外治真理的熠熠光辉。

6 合药施送救贫厄，刊书传播利苍生

同治四年(1865年)吴师机重返扬州，卜居公道桥(今属邗江)建延凌寓祠和碧祠，兼书塾、药局，训蒙童、疗疾病。“深虑一人诊视之难而力之有所不暇给也”，于是在扬州城东琼花观右之观巷，与戚族共设存济堂药局，合药施送以救穷人之疾苦，一时仿而行者甚多。屡治屡验的有五大局中之主膏，“此中有医意焉，所以历试俱验”。清阳膏:代败毒、通圣用，治上焦风热及表里俱热者凡三阳症并宜之;散阴膏:代五积、三痹用，治下焦寒湿及表里俱寒者凡三阴症并宜之;金仙膏:代越鞠、温白用，一名开郁消积膏，通治风寒暑湿气血痰食六郁五积诸症;行水膏:代五苓、八正用，通利水道，治三焦肠胃湿热为病;云台膏，通治外症，一名夔膏(“一已足”也，犹“一贴灵”之谓)，通治发背，搭手，对口，发疽，颈疬，乳痈，肚痈，腰痈，一切无名肿毒，烂腿，臁疮等症。此外还有养心、清肺、健脾、滋阴、扶阳、通经、卫产等计21膏与加药法。膏熬而摊贴、一成不变，药糁于膏中、敷于膏外，随时消息。独创膏药熬制工艺，一丝不苟:“滤必净，搅必匀。渍以水，蒸以汤。盛于瓯，展于布。”这些制膏加药的方法，大都施济有年、实有可凭。如云台膏“已验过数万人，无不愈者”，催生膏“亦验十七人”。

吴师机的存济堂药局具备了现代医院的雏形。首先，人事管理井井有条:局中慎选一名老成有德，明医理、能主治内外症的医生，为人诚朴，不摆花架子，以望闻问三诊为主，除重症外略去切脉。“盖脉理幽微。非息心静气不能得。人多则必淆惑”，无庸假切脉之名做秀。另聘一勤敏者，专门摊膏研药。合膏又请铺中老手为之。设局的老板亲自考药料之优劣，察火候之浅深。还有粗工一人，备供给及使令之事。每日自辰时至戌时，来诊者不以时限，随到随给。因为贫民不独惜钱，且忙于生计，并惜工夫，不容耽搁。随手记录姓名、症候、时间，统计人数多寡、膏药出入，便于重症复诊查对。一般不亲自到者不给代带，防止有差错发生。实在有病不能来，须问清病情。指名买何膏，可与之以示人性化;其次，门诊量、费用、治愈率都有统计:“此局月阅症四五千人，岁约五六万人，出膏大小约十万余张，末药锭药副之，为费三百金(以百金充局用余皆归于药材)，虽不能尽人皆愈，而十亦愈其八九。”

施药不如传方。吴师机似乎完全没有“知识产权”和“版权”意识，但求经验共享，有便于民，刊书传播，天下皆得观览。苦于“独力难遍，及道路远隔，又往往不能寄”，不仅没有“反盗版”，反而深望“有能翻刻者”。当他听到潞安赵太守欲将此书改雕大字俾诸生刷印时，赞扬其远见卓识，并联想到宋代兴化县令陈直撰《奉亲养老书》范阳张壬宏命工镌梓于学宫的佳话。

7 结语

吴师机早年读经习儒，中年以医行道，晚年皈依佛教，学养丰厚，造诣深湛，博学多艺，医德双馨，“积十数年之苦心，统会前人用药之旨”，坚持不懈地从事外治研究，师古不泥，兼收并蓄，独出机抒，别开生面，是经验宏富、坚毅执着、虚怀若谷、勇于创新的大家，无愧为外治之宗。外治之理无悖于古，外治之药有利于今。“外治药中多奇方”，“全在临症活变，不能刻舟求剑”，《理瀹骈文》天机活泼、变幻多姿的外治法，令人叹为观止，值得大力推进临床验证并结合现代科学深入研究。吴师机还提出“四然”:讲于未然，试于当然，救于已然，防于复然，将治未病的思想引入外治，“膏药简而无损，以之防微杜渐，诚善术也。”他的外治理论是开放的，包容的，“其中书不尽言，言不尽意，在人引伸触类自为推展。”给后世留下无限拓展的空间。试引耿耀庭先生的赞语[6]作本文的结束语:“理瀹骈文脍炙人口，经学世家医林国手，具仁慈心享耄耋寿，存济令名永垂不朽。”

[1]曾昭铎，刘小斌.吴尚先《理瀹骈文》版本考[J].广州中医学院学报，1985，2(4):37－39.

[2]袁海溶.外治之理即内治之理质疑[J].中医外治杂志，1994(4):1－2.

[3]袁海溶，钱志升.论正确理解“外治之理即内治之理”[J].现代中医，1997(3):175－176.

[4]彭方雄.浅谈吴师机“外治之理”“外治之药”论[J].时珍国医国药，2001，12(3):239.

[5]金 丽.《理瀹骈文》应用膏药的理法[J].福建中医学院学报，2001，11(1):55 －56.

[6]林廉洁.吴尚先画像和自用砚[J].上海中医药杂志，1987(3):4.