失眠症的诊断与治疗研究进展

●林仲辉

失眠症属于祖国医学之“不寐”范畴，《内经》中称之为“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重者则彻夜不眠[1]。近年来，随着社会竞争的加剧，生活节奏的加快，失眠症的发病率呈上升趋势，美国人群中失眠发生率为 32% ～35%，英国为10% ～14%，芬兰为11.9%，德国为 15% ，日本为 21%[2－3]。中国于2002年3月21日在北京、上海、广州和杭州进行的一项10079例失眠流行病学调查表明，有42.5%的被调查者在回答亚森失眠量表(AIS)时表明他们的整体睡眠质量不理想[4]。众多学者对失眠症的诊断依据以及治疗进行了大量的研究，故笔者查阅大量文献，将近年相关的研究进展总结如下。

1 现代医学对失眠症诊断及治疗的研究

1.1 失眠的定义及临床常见症状 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[5]。按临床常见的失眠症状有:(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短:通常少于6h;(5)日间残留效应:即次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

1.2 失眠症的分类及诊断标准 失眠症目前没有独立的和通用的分类方法及诊断标准，国际上常用的有三种分类方法，即美国睡眠障碍联合会(ASDA)制定的 ICSD[6]、ICD －10[7]及 DSM － Ⅳ[8]，我国常用的分类及诊断标准为《中国精神障碍诊断标准》第3版(CCMD－3)[9]。这些分类方法即有交叉重叠，也存在差异。赵郝锐[10]对这些诊断标准进行了比较，他认为ICD－10对每种睡眠障碍的诊断要点中，都鉴别了该障碍由器质性因素、精神障碍或躯体障碍引起的症状;DSM－Ⅳ在诊断特点中，强调了个体主观感受和社会功能受损;而CCMD－3对各类型睡眠障碍的症状描述则更为详细。目前国内医疗界仍较多的使用结合本国实际情况，对症状解释较为清晰的CCMD－3标准;而国际上最常使用的标准为ICSD。国际睡眠障碍性疾病分类(ICSD)于1990年第一次出版，但随着新的监测和治疗技术的出现，对睡眠障碍性疾患的认识也不断扩展和加深，2005年发布了新的国际睡眠障碍性疾患分类。这一次修订采用了不同于以往的结构形式，并与国际疾病分类法第九版及第十版(ICD－9和ICD－10)的命名学相结合，构成一个协调的国际疾病分类体系[11]。

1.3 失眠症的检测评价方法 随着医学科学的快速发展，目前对失眠症的诊断，除依据临床症状外，量表及科学仪器的使用也逐渐普及。科学仪器中，多导睡眠图(PSG)的运用最为普遍，它是一种可以在整夜睡眠过程中，根据需要，在病人的睡眠中连续并同步的监测与记录多项生理指标的检查方法，这些指标包括脑电图(EEG)、心电图(EKG)、眼电图(EOG)、肌电图(EMG)和呼吸描记器等，根据这些客观指标，不仅可对病患失眠的程度进行评价，而且有助于失眠症的鉴别。除此之外，目前也有学者报道睡眠日记、体动记录仪等可对失眠的诊断及病情的发展提供客观的依据。失眠症的评估量表中，国际上最普遍使用的是匹兹堡睡眠指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，其他如抑郁自评量表，焦虑自评量表，及睡眠状况自评量表的也被广泛运用于失眠症的诊断当中，这样的一些标准化量表的使用使临床评估更为直观。

1.4 失眠症的治疗

1.4.1 失眠症的药物治疗 目前催眠药物主要是通过以下两条途径起催眠作用:(1)选择性地抑制脑干网状结构的上行激活系统;(2)促进中枢抑制性递质r－氨基丁酸的释放及突触传递，从而诱导睡眠。药物总体上可分为五大类:(1)苯二氮卓类;(2)抗抑郁药类，如阿米替林、多虑平;(3)抗组织胺药，如安泰乐、异丙嗪;(4)巴比妥类，如巴比妥、鲁米那;(5)抗精神病药及其它镇静药，如氯丙嗪，氯氮平等。目前临床上应用最广泛的为苯二氮草类药物。同时对失眠症进行药物治疗时应遵循下列原则:应用最小有效剂量求得最佳治疗效果，实行间断性用药(每周2－4次)，避免连续用药，采用短期用药(不超过3－4周)，要逐渐减量停药;防止停药后复发或反跳。因此，失眠患者一定要遵嘱治疗，切忌擅自滥用安眠药，以免病情的进一步加重。

1.4.2 失眠症的非药物治疗 现代医学认为治疗失眠最主要的应是消除导致失眠的各种原因，较理想的是综合治疗——除了药物治疗外，还涉及教育、心理疗法、行为疗法、物理疗法等。非药物治疗适用于各种类型失眠，其治疗失眠的方法可单独使用，也可与药物治疗联合应用。非药物治疗主要包括睡眠卫生教育、睡眠约束、放松训练、矛盾意向训练、刺激行为矫正疗法、光疗、时相疗法以及相关心理疗法等[12]。目前心理疗法中认知行为治疗运用的较多，它是通过寻求改变失眠患者的非适应性睡眠习惯，减少自主神经和认知上的唤醒，改变关于睡眠的不良信念和态度，进行健康睡眠实践教育，以达到改善睡眠的效果。非药物治疗避免了用药带来的副作用，并且具有肯定的作用效果，得到了美国心理卫生学会的确定，但它的缺点是起效作用时间长，见效慢[13]。

2 中医学对失眠症的认识及治疗

2.1 病因病机 《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入阴，常留于阳……故目不瞑。”说明阳不交阴是失眠的病机。《金匾要略》:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”说明肝阴不足、心血不足可导致郁热内生、心神不安，故虚烦不得眠。《景岳全书·不寐》将其分为有邪与无邪两种情况，认为:“有邪者多实证，无邪者多虚证”，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”《辨证录》曰:“有人昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心;夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳!”《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。《医学心悟·不得卧》曰:“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛者，此食积也，保和汤主之。有心血空虚，卧不安者，此因思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。”

综上，失眠症的病因虽多，但不外虚实二端，实邪有火、热、郁、痰、湿、食等，虚则责之于气血阴阳。其基本病机以气血阴阳失调进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降等进而导致心神不安两方面为主。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。

2.2 中医治疗

2.2.1 辨证论治 刘连尊等[14]采用中医辨证治疗失眠取得了较好疗效，治疗组分为5型，肝郁化火型:治以疏肝泄热，佐以安神，药用龙胆草、黄芩、车前子、栀子、泽泻、当归、生地、柴胡、龙骨、牡蛎;痰热内扰型:治以化痰清热，和中安神，药用陈皮、半夏、枳实、竹茹、黄连、栀子、茯苓;阴虚火旺型:治以滋阴降火，养心安神，药用朱砂安神丸加黄连、阿胶、酸枣仁、柏子仁;心脾两虚型:治以补养心脾，以生气血，药用人参、白术、黄芪、甘草、远志、枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、熟地、合欢花;心胆气虚型:治以益气镇惊，安神定志，药用人参、龙齿、茯苓、石菖蒲、酸枣仁、川芎、知母。马云枝等[15]从气血论治失眠取得明显疗效，分为气郁化火、阴血不足、气郁血瘀、气郁痰热及气血亏虚4型，分别予以丹栀逍遥散加味、血府逐瘀汤、黄连温胆汤加味、归脾汤或酸枣仁汤治疗，临床效果佳。严晓丽[16]从肝论治295例失眠患者取得明显疗效，分6个证型进行辨证，即肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火(或化风)、肝郁犯胃(或横逆)、肝郁犯心、肝亢肾虚等，以平肝潜阳、活血安神为治疗原则随症加减治疗，结果治疗2周总体有效率为81.94%，治疗4周总体有效率为88.37%。

2.2.2 自拟方 殷可婧等[17]自拟宁神汤治疗失眠32例，治疗组采用基本方:黄连10g，丹参15g，茯苓30g，炒枣仁20g，刺五加30g，牛膝12g，干姜10g，痰湿重可加菖蒲、远志;脾胃亏虚可加白术、砂仁;阴虚火旺可加生地、丹皮;肝火盛可加黄芩、焦栀子;惊惕不安者可加生龙牡;对照组给予舒乐安定2mg。结果总有效率93.75%，与对照组相比，差异有统计学意义(P ＜0.05)。凌桂梅[18]自拟活血安神汤(当归 15g，川芎 9g，赤芍12g，生地 15g，桃仁 12g，红花 12g，牛膝 15g，丹参 15g，桔梗 9g，酸枣仁 15g，灵磁石 30g，柏子仁 15g，夜交藤30g，远志9g，甘草6g)为基础方随症加减，治疗组55例，痊愈23例，显效18例，有效10例，无效4例，总有效率为92.7%。

2.2.3 中成药 李全志等[19]将330例失眠患者分为治疗组与对照组，治疗组用心神宁片治疗，对照组用艾司唑仑片片治疗，疗程为20天，结果治疗组临床痊愈79例(43.8%)，有效91例(50.9%)，无效 10例(5%)，总有效率为93.34%;对照组临床治愈37例(24.6%)，有效54例(36%)，无效59例(39.3%)，总有效率为60.6%，治疗组临床疗效明显优于对照组(P＜0.05)。詹淑琴等[20]采用活力苏治疗失眠，随机将100例失眠患者分为活力苏口服液组、活力苏合并思诺思按需服用组及单用思诺思按需服用组，结果显示活力苏治疗失眠有较好的效果，但短期疗效不及思诺思。张隔芝等[21]采用参松养心胶囊治疗神经衰弱睡眠障碍60例疗效观察，痊愈38例，有效15例，无效7例，总有效率为88.3%。

2.3 针刺及其他疗法 王莉莉等[22]以循环针法治疗单纯性失眠68例，治疗第1天取百会、安眠、曲池、合谷、足三里、太冲穴;第2天取大椎、大杼、肺俞、心俞、膈俞、肝俞穴;第3天取命门、肾俞、气海俞、关元俞、委中、承山穴;第4天取中脘、天枢、气海、关元、阴陵泉、三阴交穴，经过2个疗程的治疗后，痊愈20例，显效35例，有效12例，无效1例，总有效率为98.5%。68例患者治疗后PSQI各项评分及总分与治疗前比较，差异均具有统计学意义(P＜0.01)，提示循环针法能够改善患者睡眠质量。马树田等[23]将80例失眠症患者，随机分为治疗组42例及对照组38例，治疗组予针刺结合推拿治疗，对照组予以口服艾司唑仑治疗，5周后进行疗效评定，结果两组的愈显率及有效率比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，治疗组优于对照组。吴仁定等[24]以耳穴贴压治疗失眠症56例，取耳穴神门、心、脾、皮质下、交感。一般单侧耳穴贴压，两耳交替，隔日更换1次。将王不留行籽粘压在相应耳穴敏感点上，每穴按以中、重强度刺激30s～1min，使局部产生痛、热、胀感，并嘱患者每日自行按压5～6次，每次按压1～2min，10d为1个疗程，共治疗3个疗程，结果痊愈20例，占 35.7%;显效 21例，占37.5%;有效8例，占14.3%;无效7例，占 12.5%，总有效率达87.5%。

3 讨论

综观现代有关失眠症的文献报道，可以发现由于生活节奏的改变，越来越多的人患有不同程度的失眠，失眠已成为影响人类身体健康，降低人类生活质量的主要疾病之一。治疗上，现代医学对失眠证尚无特效治疗，安眠镇静类药物毒副作用较大，不能长期使用，而中医药治疗方法多，副作用小，有一定的优势。但目前中医药关于失眠证的研究仍然存在以下问题:(1)从文献的角度来看，目前个案报道多，研究中样本例数较少，缺乏对照;(2)证型诊断的依据难以统一，药物治疗患者的病情基线不一致。近年发表的有关失眠的中医药论文中多数论文没有病证诊断标准;再者，关于失眠证的病证诊断，中医药学过度依赖患者的主观症状，研究中极少使用现代睡眠检测仪器对患者的状态进行客观描述。由于缺乏统一的病证诊断标准，所以研究者的证候诊断及临床疗效评价都带有明显的主观性，其研究成果的可重复性低，不利于更深入的科学研究;(3)对于中医治疗失眠证的特色与优势，推广的力度还远远不够，以上均是我们在今后的工作之中要尽快改进的问题。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社，2007:146.

[2]Cochran H.Diagnose and treat primary insomnia[J].Nurse Pract，2003，28:15.

[3]Morin CN，Hauri PJ，Espie CA，etal.Nonpharmacologic treatmentof chronic insomnia:An American academy of sleep medicine review[J].Sleep，1999，22:1134.

[4]陈兴时，张明岛.加强睡眠障碍的临床及监测工具研究[J].上海医学，2004，27(1):1.

[5]失眠定义、诊断及药物治疗共识专家组.失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案)[J].中华神经科杂志，2006:39(2)，141.

[6]American Academy of Sleep Medicine.International Classification of Sleep Disorders:Diagnostic and Coding Manual[M].2nd ed Westchester，IL:American Academy of Sleep Medicine，2005.

[7]世界卫生组织.ICD－10精神与行为障碍分类/临床描述与诊断要点[M].北京:人民卫生出版社，1993:436－461.

[8]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].4th，ed.Washington DC，1994.

[9]中华医学会精神科分会.CCMD－3中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南:山东科学技术出版社，2001:118－122.

[10]赵郝锐.睡眠障碍的诊断标准与方法[J].井冈山医专学报，2009，16(2):13.

[11]张景行.睡眠障碍国际分类第2版内容简介[J].中国新药与临床杂志，2007，(10):772－774.

[12]纪 芳，张立亮.睡眠及睡眠障碍[J].山东精神医学1998，11(4):57－59.

[13]Arnericam Psychological Association Task force on promotion and dissemination psychological procedures.Training in and dissermination of emprirically － validated psychological treatment.C1inPsychologist，1995;48:323.

[14]刘连尊，张书义.辨证论治失眠90例[J].医学理论与实践，2008，21(6):664 －665.

[15]马云枝，左庆选.从气血论治失眠经验初探[J].中医研究，2007，20(2):49 －50.

[16]严晓丽.从肝论治失眠症295例临床观察[J].四川中医，2011，29(1):87 －88.

[17]殷可婧，杨 斌，陶根鱼.自拟宁神汤治疗失眠症 32例[J].现代中医药，2012，32(1):19－20.

[18]凌桂梅.“活血安神汤”治疗顽固性失眠55例临床观察[J].江苏中医药，2009，41(11):271.

[19]李全志，刘志强.心神宁片治疗失眠症180例临床观察[J].中国实用医药，2011，6(3):172－173.

[20]詹淑琴，王玉平.活力苏治疗失眠临床疗效观察[C].南京:第二届中国睡眠医学论坛，2007:114.

[21]张隔芝，刘绍炼，童 欢.参松养心胶囊治疗神经衰弱睡眠障碍60例观察[J].实用中医药杂志，2008，24(10):661.

[22]王莉莉，任 莉.循环针法治疗单纯性失眠68 例[J].上海针灸杂志，2012，31(1):43－44.

[23]马树田，汪玉忠，陈丽丽.针刺结合推拿治疗失眠症的临床观察[J].广州医药，2012，43(1):45－46.

[24]吴仁定，林凌峰.耳穴贴压治疗失眠症56 例[J].福建中医药，2009，40(4):381.