直肠癌前切除术消化道重建吻合技巧分析

赵良柱 焦光辉

中平能化集团总医院普外二区，河南平顶山 467000

直肠癌前切除术在直肠癌根治术中被广泛应用，尤其是现在，随着人们对低位直肠癌研究的不断深入，手术技巧、方法与吻合器应用技术均在不断提高，直肠癌的外科治疗已到达既能根治肿瘤又能保留肛门且具有良好排便和控便功能，尤其是在低位直肠癌，其治疗效果更为突出，这一点已得到广泛认可，然而术后并发症却是目前不能避免的问题。有报道研究表明术后并发症是影响到术后1年内生活质量和手术效果最主要的因素[1]。例如，术后吻合口漏是直肠癌低位前切除术的最严重的并发症之一，吻合口漏发生率保持在2.8%～15%[2]，成为影响手术效果的重要原因。因此，高水准的手术操作是根治大多数直肠癌及提高其预后的保障。本文通过对本院118例行双器械吻合、直肠癌根治保肛手术的患者临床资料的回顾性分析，分析其手术操作与手术效果之间的关联，总结手术技巧，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取2010年1月～2011年12月收住本科住院经检查确诊为直肠癌需手术治疗的患者118例，男68例，女50例；年龄33～81岁，平均56.5岁。本组病例肿瘤下缘距肛缘 4～8 cm，平均为 5.2 cm；肿瘤直径 2.1～3.5 cm，平均2.5 cm。

按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型，以溃疡型居多；病理分型：高分化腺癌28例，中分化50例，低分化40例。按Dukes分期：A期28例，B期53例，C期37例。

研究对象纳入选标准为：（1）确诊直肠癌，且为首次手术患者；（2）均行经腹直肠癌前切除术，消化道重建采用双器械吻合技术；（3）术前排便功能正常，无肛门直肠手术史及外伤史；（4）未合并炎性肠病。

1.2 手术方法

本组所有病例确诊后均严格遵守无瘤操作技术、全直肠系膜切除术（TME）、行双器械吻合并实施保肛手术治疗，手术顺利。具体手术方式如下：按全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）和保留盆腔自主神经术（pelyic autonomic nerve preservation，PANP）操作原则游离直肠及乙状结肠下端，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5 cm；在肿瘤下缘2～3 cm处放置闭合器，切断拟切除的肠管，移去标本，断端经过消毒处理后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内；会阴组医师扩肛、肠道准备后，自肛门缓慢插入相应规格圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与吻合器抵针座对合衔接，旋转吻合器，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕，4号丝线间断加固吻合口，检查近远两端吻合圈是否完整；后关闭盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。

1.3 术后处理

术后6～10d内所有患者均行肠外营养，热卡25～30kcal/（kg·d），同时给予联合抗生素等支持治疗；术后4～7 d患者肛门排气、排便，逐渐恢复饮食，以流质饮食为主。对所有患者进行随访，随访时间为6个月～2年，观察并记录术后吻合口漏、直肠阴道瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等术后并发症发生的情况。

2 结果

本组118例患者手术成功，消化道重建均一次吻合成功，其中8例行近端结肠造瘘，3个月后二次手术治疗；术中探查吻合口瘘1例，直肠阴道瘘1例，给予补救治疗，吻合口血运不佳3例，术后未见并发症出现；术后发生吻合口漏4例（4/118，3.39%），吻合口狭窄 5 例（5/118，4.24%），吻合口出血2 例（2/118，1.69%），直肠阴道瘘 1 例（1/118，0.85%）。

3 讨论

随着医疗水平的发展，直肠癌的手术越加纯熟，但是由于直肠癌的切除受限于盆腔的有限空间，且盆腔解剖结构及其功能的特殊性，很多手术操作都受到限制，例如：低位吻合，外科医师需要更多的技能和培训来提高手术技巧，来完成手术操作，因此，人们在过去的十几年重点致力于改善直肠癌治疗的效果，包括手术技巧、联合使用化疗和化疗等，还包括保肛技术及改善其保存的肛管的功能，因此越来越多的技术都帮助减轻手术的创伤和改善手术效果，这就给外科医师提出了更高的要求，不但要熟练手术操作，还要应用更多的手术技巧来提高手术效果。

对于直肠癌可否行低位、超低位Dixon术，应根据其是否能达到根治、技术上能否顺利完成，以及术后能否保留正常排便功能的三个主要问题加以考虑，在以上三个主要问题中，根治是基础，技术是手段，排便功能是术后恢复评价标准。对于直肠癌前切除术的手术操作中，消化道的重建作为手术的关键部分，直接影响到预后。全直肠系膜切除术（TME）加双吻合器技术下的低位前切除手术方式广泛应用后，保留肛门率及手术的安全性大大提高，一些低位甚至超低位直肠癌患者也能行直肠Dixon术，且疗效满意[3]。但是任何直肠癌手术都有发生术后并发症的可能，Dixon术后并发症主要表现为：排便功能障碍、吻合口漏、直肠阴道瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等，上述并发症的发生与吻合技术存在直接关系，所以，高水准的手术操作是根治大多数直肠癌及提高其预后的最佳治疗保障，手术方面仍需要更多的技能和培训来帮助减轻手术的创伤、改善术后效果、提高患者的生活质量。

整个消化道重建大致分为以下几个步骤：肠道准备-扩肛-探查-重建方式选择-（吻合器）吻合（加固缝合）-再次探查-术中并发症处理；从手术学方面，端端吻合是肿瘤切除后的理想吻合方式；但在临床实践中，往往由于肿瘤切除后两切缘口径、管壁厚度、吻合技术等，勉强行端端吻合，易出现术后并发症。经过长时间的摸索及临床实践，关于直肠癌前切除术消化道重建，笔者总结出其中一些技巧，现总结如下，（1）吻合前准备：术前、术中肠道准备充分，减少肠道内污染发生，同时借助肠镜及肛门指检，明确病变部位及距离肛门长度，为手术做好准备。（2）吻合过程中准备：①明确切除部位无肿瘤残留，对于低位直肠癌，会阴组医师首先肛门指检判断，若不能排除可行切缘快速病理检查，进一步明确切除范围，减少肿瘤残留及术后复发概率；②吻合过程中吻合器的选择，吻合器直径过小，导致吻合口术后出现狭窄，吻合器直径过大，易导致肠管损伤，易出现吻合口瘘、吻合口血运差等术后并发症；因此选择适当规格的吻合器吻合是消化道重建的关键环节，术中根据肠管的直径、肠壁血运情况选择合适规格的吻合器，目前国内学者多主张应用直径33 mm或者34 mm吻合器吻合，可预防吻合口狭窄等并发症的发生；③吻合时吻合组织厚度的判断，避免过多组织嵌入吻合器内，引起吻合时夹杂肠管周围组织，例如，女性阴道后壁等，从而导致术后发生吻合口瘘、吻合口术后出血、局部复发的概率增大；同时还要考虑吻合肠管壁的情况，尤其是肠壁水肿时，要根据肠壁的情况适当调节吻合器吻合厚度，不能一概而论，否则影响吻合效果，极易导致一次吻合失败，增加手术难度；④吻合处的显露、加固缝合，有报道手工加固者吻合口漏发生率明显低于未行手工加固者，这既可减少吻合口渗漏的机会，又能进一步减轻吻合口的张力[4]。常规将吻合器退出后加固缝合，通过我们的探索，尤其是在低位直肠癌患者手术中，由于手术空间狭小，可暂不将吻合器退出，可借吻合器的支撑作用，更容易显露吻合处，浆肌层间断缝合加固，手术效果同样可靠；同时吻合口加固缝合，可减少吻合器吻合时切割导致的吻合口出血，可提高吻合质量，减少术后并发症的发生。（3）吻合后探查：探查对象主要是检查吻合处有无瘘、直肠阴道瘘、吻合口有无张力、吻合口的血运情况、术后远端梗阻、术后肠腔内压力等[5]；针对以上问题，经过临床实践，我们按照以下方法进行处理，首先在盆腔内倒入0.9%氯化钠溶液，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏；其次，在指诊的触及范围内，可采用指检的方法直接触诊吻合口环，检查吻合情况，尤其是在女性，采用双合诊可分别探查阴道、直肠，同时探查两者有无损伤，如果发现损伤，尤其是直肠阴道瘘，可行术中补救措施，可避免术后并发症的出现；最后，如果发现有吻合口瘘、吻合口张力大、吻合口血运差、吻合质量差等吻合口异常情况，可行保护性近端肠造瘘，能够有效降低吻合口漏的发生率和减轻症状，同时改变正常肠道输出途径，减少影响吻合口愈合的因素，如：排便、细菌感染等，Konishi T等[6]报道中提到保护性近端肠造瘘患者的吻合口瘘再次手术率和术后死亡率明显降低；另外，若术中发现肠腔内压力高，可术中放置肛管减压，同时术中给予扩肛，可减轻术后远端梗阻，改善吻合口周围情况，如：减轻吻合口压力，减少吻合口粪便刺激等，促进吻合口愈合。

4 总结

经过我们的临床实践，在应用TME和双吻合器技术行直肠癌前切除手术时，应在围术期内做好充足准备，严格按操作规程做好每一步，同时熟练操作手术器械，不断提高手术技术水平，尤其是消化道重建吻合技术，可减少与手术操作有关的术后并发症的发生，改善患者的生活质量。

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[2]Peetere KC，Tollenaar RA，Marijnen CA，et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancaer[J].Br J Surg，2005，92：211-216.

[3]曹文彬，周昊，周利人，等.低位直肠癌保肛手术38例治疗体会[J].用癌症杂志，2010，26（2）：193.

[4]邰建东，刘玉石，王广义.癌保肛术后发生吻合口漏的影响因素及其处理[J].中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：154-156.

[5]毛立新.结直肠癌术后并发症及其防治[J].医学信息：中旬刊，2010，5（10）：2839-2840.

[6]Konishi T，Watanabe T，Kishimoto J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after surgerg for colorectal cancer：Resultsof prospective surveillance[J].Jam Coll Surg，2006，202：439-444.