哺乳期哮喘的用药及安全性

孟菲

哺乳期哮喘的用药及安全性

孟菲

目的 通过对哺乳期哮喘用药的分析和评价，以提高哺乳期哮喘安全用药水平。方法通过查阅文献及相关指南，以Hale博士的哺乳期药物的危险性等级分类方法为依据，对哺乳期哮喘用药进行总结和评价。结果 目前常用的哮喘用药中布地奈德、泼尼松、甲泼尼龙、沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、异丙托溴铵等药物对母亲及乳儿影响较小，应用较安全。结论 对哺乳期哮喘患者，应充分权衡疾病严重性和药物对母子的利与弊，选择最安全有效的药物，制定最恰当的方案。

哺乳期;哮喘;药物安全

支气管哮喘(简称哮喘)是呼吸科常见的慢性呼吸道疾病之一。对于哺乳期妇女来说，也是哺乳期的常见疾病之一，严重威胁着母亲及乳儿的健康。由于哺乳期的特殊性，治疗要兼顾母亲及乳儿的安全，因此要充分考虑用药的风险及收益。由于专科医师、患者对哺乳期用药知识缺乏及认识存在不足［1］，还有药品说明书对哺乳期用药信息标识简单，且较为混乱［2］，致使哺乳期用药存在较大的风险。作为临床药师，作者参考国内外的相关书籍及文献，总结了常见的哮喘用药对哺乳期母亲及乳儿的影响，以供临床医师及患者参考。

1 哺乳期用药的分级

目前普遍的观点认为所有药物均可不同程度地转运进入乳汁，再通过乳汁被乳儿吸收。不过转运入乳汁的量较少，大多数药物平均不到母亲摄入量的1%［3］。但不能认为哺乳期用药是安全的，仍存在着用药的风险。根据药物危险性分级，WHO(2002年)推荐将哺乳期用药分为了5类［4］。美国儿科学会(AAP)根据掌握的医学文献，针对药物在哺乳期应用对乳儿的近期及远期影响对药物是否可用于哺乳期进行了评价［5］，但AAP的建议中所含药物较少，有些药物“尚未讨论”。目前常用的哺乳药物分级多采用的是Hale博士提出的5级分类［3］：L1 最安全(Safest)、L2较安全(Safer)、L3中等安全(Moderately safe)、L4可能危险(possibly hazardous)、L5禁忌(contraindicateda)。本文主要依据Hale博士的分级方法及相关的文献对哺乳期哮喘用药进行评价。

2 哮喘用药评价

根据最新的哮喘防治指南［6］，及目前临床常用治疗哮喘的药物，主要分为以下几类：

2.1 糖皮质激素

糖皮质激素类是最有效的控制气道炎症的药物，是哮喘治疗的最主要用药。

给药途径包括吸入、口服和静脉等。吸入激素是哮喘长期控制的首选用药，常用的吸入激素包括布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松等。这三种药物的哺乳期的危险性等级分别为：L2、L3、L3，因而哺乳期哮喘在选择吸入激素时可考虑选择布地奈德。有研究［7］也显示哺乳期妇女常规剂量吸入布地奈德(200 μg/次或 400 μg/次，一日两次)，对婴儿的影响是微不足道的，母乳喂养期间可继续使用吸入布地奈德。在哮喘急性发作时往往需要口服或静脉应用激素来控制气道炎症，泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙是哮喘急性发作期常用的激素，三者在哺乳期的危险性等级均为L2级，一些研究［8-10］也支持这一结果，认为哺乳期间常规口服泼尼松和泼尼松龙是安全的。另外哮喘急性发作期常用的激素还有氢化可的松等，未提及其在哺乳期的安全性，在其说明书中也未明确说明其在哺乳期的安全性，故而建议首选泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙。地塞米松是一种长效的糖皮质激素，由于其对垂体-肾上腺的抑制作用较大，不推荐长期应用。但在临床上特别是经济不发达地区，地塞米松的应用仍十分广泛，其在哺乳期的危险性等级为L3级，在有可替代应用的糖皮质激素时，不建议应用于哺乳期哮喘。

由于大多数皮质类固醇可经乳汁小量分泌，虽其安全性相对安全，但哺乳期还应当慎重，即使小剂量应用，母亲用药后，最好等到至少4 h后再哺乳，以减少婴儿的摄入量，大剂量应用时，特别是长期应用时，则很可能影响孩子的生长发育［3］。

2.2 β2受体激动剂

β2受体激动剂是治疗哮喘最常用的支气管扩张剂，此类药物较多，根据药效维持时间上可分为短效和长效β2-受体激动剂。从起效时间上又可分为速效和慢效2种。沙丁胺醇、特布他林的吸入制剂均为速效短效的β2-受体激动剂，用于迅速缓解气道痉挛，是哮喘急性发作期常用的药物，两者在哺乳期的危险性等级分别为L1、L2级，因而相对来说，选择沙丁胺醇气雾剂较特布他林气雾剂更适用于哺乳期哮喘患者。沙丁胺醇、特布他林的口服制剂为慢效短效的β2-受体激动剂，由于其起效慢且维持疗效时间较短，且其容易引起骨骼肌震颤、心悸等不良反应，故而应用空间不大，哺乳期哮喘患者更不被推荐。福莫特罗吸入制剂是长效速效的β2-受体激动剂，可作为哮喘的长期控制用药，也可作为哮喘的缓解用药，其在哺乳期的危险性等级为L3级，沙美特罗吸入制剂是长效慢效的β2-受体激动剂，常作为哮喘的长期控制用药，其在哺乳期的危险性等级为L2级，应用较安全。

2.3 抗胆碱能药物

抗胆碱能药物也是治疗哮喘常用的药物，通过阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，故在哮喘治疗过程中亦有广阔的应用空间，多经吸入给药，常用的药物是异丙托溴铵，其在哺乳期的危险性等级为L2级，应用较安全。

2.4 茶碱类药物

茶碱类制剂是甲基黄嘌呤类支气管扩张剂，除具有扩张支气管作用外，还具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，在哮喘治疗过程中亦发挥着重要作用。常用的药物有氨茶碱、多索茶碱和二羟丙茶碱，给药途径为口服或静脉用药。氨茶碱、二羟丙茶碱在哺乳期的危险性等级均为L3级，多索茶碱在哺乳期的危险性等级未提及，说明书中关于哺乳期用药的建议为“避免使用”。AAP认为茶碱类药物可以从母乳中分泌，可引起乳儿烦躁［5］，应用时需谨慎。

2.5 白三烯受体拮抗剂

除吸入激素外，是惟一可单独应用的哮喘长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用的主要是孟鲁司特和扎鲁司特，两者在哺乳期的危险性等级均为L3级，孟鲁司特及扎鲁司特均可以通过血液循环进入乳汁［11］，故应用时需要慎重。

2.6 抗组胺药

抗组胺药在哮喘治疗中的作用较弱，一般可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。由于第一代抗组胺药具有较强的中枢神经抑制作用，临床上常用的多为第二代、第三代抗组胺药，常用的药物主要为氯雷他定、氮卓司丁、西替利嗪等，三者在哺乳期的危险性等级分别为L1、L2、L3，故选择使用时可首选氯雷他定。

3 小结

总之，对哺乳期需要治疗的哮喘患者，应权衡疾病严重性和药物对母子的利与弊，选择最安全有效的药物，制定合适的方案。在积极治疗的前提下，最大限度地降低药物对母子的不利影响。

［1］黄小萍，范洁，李明珍，等.哺乳期妇女安全用药认知度调查.世界临床药物，2011，32(1)：47-50.

［2］黄碧含，刘文辉.药品说明书中【孕妇及哺乳期用药】项的调查.中国当代医药，2010，17(12)：131-132.

［3］胡雁.药物与母乳喂养.第12版.北京：人民卫生出版社，2007.

［4］方芳.妊娠及哺乳期用药对子代影响的循证医学研究进展.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(6)：467-468.

［5］American Academy 0f Pediatrics Committee on Drugs.Transfer 0f drugs and other chemicals into human milk.Pediatrics，200l，108(3)：776-789.

［6］中华医学会呼吸病学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008，31(3)：177-185.

［7］Falt A，Bengtsson T，kennedy BM，et al.Exposure of infants to budesonide through breast milk of asthmatic mothers.J Allergy Clin Immunol，2007，120(4)：798-802.

［8］Ostensen M，Motta M.Therapy insight：the use of antirheumatic drugs during nursing.Nat Clin Pract Rheumatol，2007，3(7)：400-406.

［9］Ramsey-Goldman R，Schilling E.Immunosuppressive drug use during pregnancy.Rhe-um Dis Clin North Am，1997，23(1)：149-167.

［10］Anderson PO.Corticosteroid use by breast-feeding mothers.Clin Pharm，1987，6(6)：445.

［11］Incaudo GA，Takach P.The diagnosis and treatment of allergic rhinitis during pregna-ncy and lactation.Immunol Allergy Clin North Am，2006，26(1)：137-154.

450000 河南中医学院第一附属医院