对高龄老干部实行新保健模式的体会

张晓莉* 李 斌

（总参军训部北京第六干休所，北京 100851）

我们通过长期为老干部开展保健工作，遵循新时期老干部保健工作的特点，探索在干休所建立积极主动的新型老干部保健服务模式，树立整体医学观念，应用全科医学基本原则，将老年病学、急救医学、预防医学、保健医学、康复医学、流行病学、行为科学及心理咨询等列入老干部保健工作服务范畴内，做到以人为本、 预防为主、 防治一体、全程管理，倡导人性化及个性化的服务，为我处高龄老干部提供长期、连续、全面地医疗保健服务和康复指导。具体做法如下。

1 实施三级保健法，医疗资源合理分配使用

我们根据老干部生理、心理、疾病种类、病情严重程度等情况划分为一、二、三级保健。实施家庭式医生制度，为每个老干部家庭固定保健医生，分片包干。三级保健每2周巡诊1次，二级保健每周巡诊1次，一级重点保健每周巡诊2～3次，根据病情随时增加巡诊次数。所有出诊、巡诊及处理情况均需认真记录在保健病历和巡诊登记本上，完善医疗资料的记录。

2 规范性、个体性慢性病管理

2009年我处所有医护人员都经过了北京市举办的全科医师和全科护士的培训，系统地接受了科学规范的慢性病管理培训。保健医生具有普通社区医生和上级体系医院医生所不具备优势和资源，能为老干部提供连续性、综合性、协调性的医疗保健服务，因而成为老干部慢性病管理的最佳执行者。我处以高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病做为慢性病管理对象，对老干部进行个体化的健康管理。将走访、巡诊和门诊资料及时记录、整理总结，动态观察所管理老干部的病情变化和用药效果，阶段性地对病情和治疗效果进行评估，做到连续性服务，根据病情变化提出健康行为指导、用药建议，决定是否需要转诊上级体系医院进一步评估治疗。

3 重视体检工作[1]，加强病情动态监测和随访，做好“三早”[2]

实行一年两次体检制度，积极开展社区诊断，除参加常规体检项目外，根据老干部具体病情选择个性化体检项目，建议选择头部CT、肺部CT、胃、肠镜检查，糖尿病筛查。体检后分管保健医生将所负责老干部体检的数据录入电脑，与历年指标进行对比，针对检查中发现的问题及时提出健康指导和诊治措施，定期回访，及时提醒老干部复诊，使体检、保健和医疗干预之间保持连续性，实现系统的健康管理。体检后及时完成体检小结，以书面形式告知老干部本人及家属。

4 实施健康教育[1]，促进老干部自我管理

4.1 从实际出发，采用书面宣传健康知识

我处老干部平均年龄83岁，30%行动不便，多数有听力下降，不适合举办讲座类健康宣传。10年来我们坚持每月为老干部办一期《健康之桥》，贴近老干部需要，介绍老年常见疾病的病因、预防、治疗及护理，季节性疾病预防、健康生活饮食和生活方式等知识，促进老干部由被动治疗到主动保健康转变。鼓励老干部积极投稿，现身说法介绍长寿经验，容易在老干部中接受，引起共鸣，教育效果良好。管片医生经常向老干部询问宣传的重点内容，进行“考核”，互动交流，督促了老干部对健康知识的学习和掌握。

4.2 管片医生巡查访视时机对老干部进行个体化健康宣教

分管保健医生利用走访、巡诊、出诊的时机根据老干部的病种、病情、生活方式、保健观念进行个体化指导，加大预防指导，宣教健康生活方式，指导制定饮食方案，监督运动处方的实施情况。同时注意对家属和保姆进行家庭保健员式[3]的指导，提高家庭保健能力。

4.3 促进老干部自我监测健康指标的能力

分管保健医生利用门诊、出诊、巡诊的机会结合具体情况进行个体化培训，强调测量时间的选择、屈肘角度，示范正确的测量体位，以保证准确测量。督促患糖尿病老干部定期复查血糖，指导老干部和家属正确使用血糖仪，熟悉上述测值的正常范围。将数值记录在发放的血压、血糖记录表。为抗高血压药物和降糖药物的调整使用提供可靠依据。

5 加强学习，按循证医学原理合理用药

5.1 加强药物监测

保健医生不能满足于了解老年常用药物的基本作用、适应证和服用方法，要求熟悉药物代谢特点，不良反应和禁忌。根据服药情况进行定期选择性检测肝、肾功能，血、尿、便常规，血浆电解质、凝血功能等。根据检测结果，及时对所用药物进行剂量调整或换用其他品种。

5.2 正确指导老干部科学合理用药[4]

每月组织全体医护人员进行安全用药讨论，可用可不用的坚决不用；偱证证据不足的药不用；新药、上市时间短的药尽量不用。

5.3 加强治疗依从性

分管保健医生每月整理老干部服药医嘱单，详细列出药物名称、服用剂量、服用时间。开展送药上门，协助家属监督老干部摆药服药。对患有认知功能障碍的老干部，与家属协调，对1～2名家属进行培训，负责老干部用药的准备和服用，保证用药安全。将所服药物说明书装订成册，重点指出主要不良反应，注意观察药物不良反应，有异常及时联系分管保健医生。

6 重视进行心理保健[5]

6.1 与时俱进，转变健康观念，丰富心理知识

现代医学模式中健康的概念已不再局限于身体的健康，还包括心理健康和社会功能良好，只有三者达到完美状态才是真正的健康。心理保健已逐渐成为保健医生在进行老年康复治疗及保健中一个重要部分。我处采用聘请老年心理专家授课和自学相结合的方式，学习老年人常见心理健康问题、影响因素以及心理干预措施。在与老干部的接触中，注意加强心理护理保健。我们与地方心理保健部门合作，在我处建立了符合老年人需要的心理工作室，为每位老干部建立了心理保健档案。

6.2 做好空巢老人的心理保健

经调查，我处空巢老人比例达56%，空巢老人容易存在“老年空巢综合征”，产生失落感、孤独感、衰老感、焦虑和抑郁等。我们注意加强宣传，改变老干部及其家庭成员对心理健康的认识，正确理解“健康”的涵义，纠正那种只重视身体健康而忽视心理健康的陈旧观念，鼓励老干部充实安排生活内容，从自身爱好出发，选择练书法、学绘画、种花草、练太极拳等活动，协助老干部成立了钓鱼协会、书法协会、门球协会，进一步丰富生活，促进身心健康。

6.3 借助专业心理测评工具进行科学保健

为每位老干部进行老年抑郁量表，焦虑自评量表测评，准确了解老干部心理健康情况，有的放矢，针对几位有焦虑、抑郁状态的老干部，进行心理舒导，其中较严重的两位首长，及时与家属沟通，陪同专科会诊，经过规范抗抑郁治疗，老干部情绪好转，病情稳定，受到了老干部的肯定。

[1]许栋,张玉,王国,等.做好干部医疗保健工作的实践体会[J].现代医院管理,2009,7(5):59-61.

[2]王宏宇.早期预防 早期检测 早期干预--防治心脑血管病变致死致残的本出路在于“三早”[J].中国医药指南,2006,4(6):81.

[3]李燕丽.家庭保健员一慢性病管理模式的新探索[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(7):786-787.

[4]石梅初,乔远贵,王彦,等.做好高龄高职军队老干部保健的几点体会[J].西南军医,2010,12(5):968.

[5]张亚坤,苏皖,陈春林.军区老干部医疗保健工作形势分析与任务对策[J].东南国防医药,2009,6(2):568-570.