糖尿病患者及其高危人群的随访管理及其体会

张 辉

（吉林省长春市朝阳区富锋镇医院，吉林 长春 130103）

糖尿病是一种终身性疾病，易并发心脑血管病且病死率高[1]。资料显示，预计到2015年我国城市糖尿病病死率将达到25.24/10万[2]，糖尿病及其并发症已成为致死致残的主要原因之一。随着人们生活水平的普遍提高和人均寿命的延长，糖尿病对人群的危害性日趋严重，人口老龄化严重，加大了糖尿病防治工作的急迫性。2009年起，国家将糖尿病等慢性病管理列为国家基本公共卫生服务项目[3]并制定了2型糖尿病患者健康管理服务规范（2009年版）[4]，其中随访管理是其主要服务内容之一。我院按照服务规范的要求，开展了相应工作。为切实维护病人及其高危人群的身心健康，逐步提高公共卫生服务能力，做到基本公共卫生服务与医疗服务的有机结合，现将糖尿病患者随访管理与体会总结如下。

1 糖尿病患者管理卡和随访服务记录表内容

糖尿病患者管理卡的内容包括∶个人编码、编号、管理类别、基本信息、病例种类、临床确诊时间、空腹血糖、餐后血糖、确诊医院、并发症、病例来源、身高、糖尿病家族史、建卡日期、责任医生、复诊者、复核时间等。其中，基本信息包括∶病人姓名、性别、出生日期、职业、所在乡镇、所在居委、家庭地址、身份证、联系电话等内容；并发症包括∶肾脏病变、神经病变、血管病变、视网膜病变、皮肤感染等。

随访服务记录表内容包括姓名、编号、随访日期、随访方式、症状、体征、生活方式指导、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、此次随访分类、用药情况、转诊、下次随访日期随访医生签名。

2 随访管理分类、管理方式和服务流程

2.1 随访管理分类

按血糖控制情况和临床症状和体征，将糖尿病患者分为三组随访管理。一组为血糖控制不满意组，指血糖控制较差的患者，全年静脉血浆血糖控制在餐前4.4～6.1mmol/L或餐后4.4～8.0mmol/L（为理想控制）和餐前＜7.0mmol/L或餐后＜10.0mmol/L（为一般控制）水平的时间少于3/4的患者及单次静脉血浆血糖≥7.0mmol/L或餐后≥10.0mmol/L（为血糖控制不满意）或有药物不良反应的患者，2周时随访；连续2次随访血糖控制不满意或随访药物不良反应没有改善或有新的并发症出现或原有并发症加重，建议转诊，2周内主动随访转诊情况。二组为血糖控制满意组，指全年有3/4以上时间血糖在“理想控制”和“一般控制”水平，无药物不良反应，无新并发症或原有并发症无加重的患者，按期（每3个月）随访。三组为高危人群组，包括糖耐量（IGT）减低和空腹血糖（IFG）损害的患者，一般每6个月进行一次随访。

2.2 随访管理方式

根据每组糖尿病患者的具体情况，采用预约门诊、电话访视、家庭访视或居委群访相结合等方式，以及时了解患者的健康状况。

3 糖尿病患者随访内容

3.1 根据糖尿病患者的实际情况和管理类型制订个体化随访方案

为每例患者制订个体方案，将随访结果录入电脑内。随访时除完成随访服务记录表内容外，要根据患者的疾病现状、家庭支持系统、经济收入等实际情况，注重开展个体化的健康教育活动。要让患者了解糖尿病相关知识、了解控制血糖的重要性和终身治疗的必要性；强调遵医行为的重要性，以提高患者对饮食治疗、药物治疗、自我监测、运动疗法等的认识，巩固患者的糖尿病知识，避免健康教育的效果随时间的延长而减弱，促进患者有效控制和管理好自己的病情；要告知患者出现哪些异常应立即就诊，每年要进行一次较全面的健康检查，达到更好地控制疾病的目的。对工作中发现的高危人群，要主动开展针对性的健康教育活动，建议其每年至少测量一次空腹血样和1次餐后2h血糖，针对其具有的不良生活方式进行指导。

3.2 随访时指标监测要求

血糖控制不满意组建议患者每个月进行1次血糖监测；血糖控制满意组建议患者每3个月进行1次血糖监测；高危人群组建议其每年至少进行一次空腹血样和1次餐后2h血糖检测。其他监测指标∶糖化血红蛋白每年不少于4次，尿常规（尿微量蛋白）、肾功能、血脂、心电图、胸片、眼底检查等每年不少于1次。

4 体 会

近几年，我们投入大量的精力努力做好包括糖尿病在内的慢性病管理工作，取得了一定的成绩。但也存在一些问题，给基本公共卫生服务工作的开展带来一定的难度。

4.1 患者对随访工作配合度有限

慢性病随访时可以采取多种形式，有的患者没有按时参与预约门诊就诊、电话联系不畅通、入户家访时有的患者根本不配合，这给我们的工作带来很大的困难惑。尤其是一组随访患者，必须每个月上门随访1次，大部分年龄不大的患者不乐意接受，患者认为随访内容并没有太大的差别，每月上门随访影响患者的日常生活，有相当一部分患者不愿配合。另有一部分患者是上班族的，随访管理工作者在工作的时间上门随访也是无法联系到患者，造成来回重复奔跑而影响工作效率。因此，如何开展更人性化的管理模式，如何更人性化地真正做到为患者的需求服务，使患者能明显感受到基本公共卫生服务给患者所带来的益处，是值得我们思考的一个问题。当然，随访所以不能及时完成，尚有卫生服务机构及其工作人员的问题，如管理问题，卫生服务人员的业务水平和服务态度问题。这就要求我们要从两方面入手，努力做好糖尿病随访工作∶一是积极开展基本公共卫生服务均等化的宣传工作，营造全体居民人人参与基本公共卫生服务的氛围，使其认识到该项工作对提高自身健康水平的重要性；二是服务机构要强化工作管理，通过培训使卫生技术人员切实掌握国家开展基本公共卫生服务均等化的重要意义，切实掌握国家基本公共卫生服务规范，讲究服务技巧，与居民建立朋友式的医患关系，努力提供优质的“六位一体”的基层卫生服务，创造性地开展基本公共卫生服务工作。

4.2 考核指标的完成是工作的难点

开展糖尿病随访管理以来，患者基本了解就糖尿病的相关知识，遵医行为有一定的提高。但由于医疗费用等原因，患者除定期检测血糖外，不够重视其他的监测指标检查，缺乏主动性，多数患者必须在反复的督导下才能执行。相当一部分患者的检查还是在上级医院完成，这给我们工作带来更大的难度。慢性病健康管理要求必须考核达标，外院检查的结果必须录入电脑，而且所录入的结果必须有化验单的原件或复印件，或是拍照取证，为我们带来很大的工作量。这就要求基层卫生服务机构与上级医疗机构必须建立起通畅的、完善的网络医疗体系，做到各家医院检查结果以及病历等相关医疗资源共享，相互认可，逐步提高糖尿病健康管理工作的质量。

[1] 陈先辉，蔡俊明.糖尿病患者医院与社区卫生服务中心双向转诊进行连续性健康教育的效果评价[J].中国全科医学，2009，12(11)：1030-1031.

[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：173.

[3] 卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见[S].卫妇社发(2009)70号，2009.

[4] 卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知[S].卫妇社发(2009)98号，2009.