耐多药肺结核病区感染管理的难点及对策

杨君昭 白红英

（南阳市第六人民医院，河南 南阳 473000）

我国是全球27个耐多药结核病高负担国家之一。耐多药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时耐异烟肼和利福平。结核病管理不当是耐药结核病产生的主要原因，尤其是耐多药结核病。耐多药结核病患者的预防、诊断、治疗和管理是我国结核病控制的关键环节。要通过管理控制、环境控制和个人防护等措施，加强对医护人员、实验室工作人员、患者的密切接触者等高危人群的感染控制工作，防止耐多药结核菌的传播[1]。我院于2011年3月成立耐多药病区，就耐多药病区感染管理的难点及对策我们进行了有益的探索，现总结报道如下。

1 临床资料

2011年3月至2012年2月，共收治住院耐多药患者332例，其中女性148例，男性184例；农村患者300例，城镇居民32例；年龄15～86岁；初中以上文化程度40例，小学文化程度215例，文盲77例。

2 耐多药病区感染管理的难点

2.1 住院患者对疾病相关知识严重缺乏

为了解患者结核病知识现状，我们随机抽取住院结核病患者104例，针对耐多药结核病有关消毒隔离知识设计问卷进行调查。104例患者中51%的患者不知道肺结核的传播途径，47%的患者不知道如何与健康人隔离，48%的患者不知道如何消毒房间、衣物、餐具。以上数据说明患者疾病相关知识严重缺乏。住院耐多药肺结核患者90%以上都来自于农村，患者的文化水平低，有的患者因经济条件差而不能接受长期住院治疗，随地吐痰等不良日常行为方式给病区的感染控制带来难度。

2.2 医务人员及患者家属的自我防护

结核感染的高危因素与暴露有传染性的结核患者相关。纵观整个世界，与具有传染性的患者生活在一起是感染结核的最重要的高危因素。在医院，暴露于有传染性的患者是一种重要的感染途径。结核流行病学另一个非常重要的问题是耐药结核的不断增加，世界卫生组织和国际抗结核及肺病协会进行的一项结核耐药情况调查显示，原发耐药的平均流行率是10%，获得性耐药的流行率是36%。多重耐药结核很难治愈，导致控制结核传播失败，并且可以产生一些凶险的并发症[2]。呼吸道隔离需要将患者置于负压病房中。而结核病患者，特别是耐多药结核病尤其和贫穷群体相关，负压病房的的运行成本将会增加患者的住院开支。近年来，在美国，有关怎样才能对暴露于感染性结核的医护人员提供适当的保护一直有很多争议。

2.3 消毒灭菌及医疗废物的处理

肺结核患者可呼出具有传染性的气溶胶，其他人吸入这种气溶胶后可被传染。到底需要进行多长时间的治疗才能是传染性消失尚无确切的数据。传染性大小，取决于患者患病时间、肺病理病变程度、咳嗽程度及患者呼出气溶胶的环境等。影响结核传播的环境因素包括空气湿度、通风程度、和环境中紫外线的强度。减少暴露于感染性气溶胶的机会是预防结核病传播的一个重要方面。当单纯换气无效时，紫外线照射消毒有助于减少周围空气中具有传染性的微粒。病区的地面、物体表面应当每日定时清洁，有污染时及时消毒。结核患者产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家有关规定严格消毒，方可排入污水处理系统。患者产生的医疗废物应当使用双层包装袋并及时密封。

3 耐多药病区医院感染管理的对策

3.1 采用立体化健康教育，保证健康教育的效果

立体化健康教育是各种形式和方法相结合的一种模式，方法包括由责任护士实施路径化健康教育、病房走廊设置健康教育专栏、闭路电视视频教育、对住院患者发放的宣教材料、成立健康教育大课堂、病区办健康教育板报等形式。集中的健康教育形式，内容结合整个病区患者的情况，倾向于多数患者的需求来设定；个体的健康教育形式内容根据患者的情况有针对性地实施。如：患者入院后由责任护士讲解各项规章制度，发给患者痰纸及痰袋，嘱患者有痰吐在纸里后放入痰袋，统一回收处理，嘱患者外出散步时随身携带痰杯，做到不随地吐痰，不面对别人咳嗽、打喷嚏，咳嗽、打喷嚏时用手帕遮住口鼻，减少结核菌的传播。让患者通过不同的形式自然而然地接受、巩固、强化耐多药结核病的防治知识，丰富患者住院期间的生活，调动患者的积极性，提高患者主动自我监控意识。患者能更有效的进行消毒隔离，按时服药，饮食要求，适当训练，遵医行为明显提高。

3.2 加强医务人员的培训，提高感染控制和自我防护的意识

耐药结核病管理的主要干涉手段是加强结核病控制，重点是实验室能力及感染控制。医院需要改善耐多药结核病传播的感染控制操作，医务人员必须进行感染控制操作培训[3]。培训的目的是使他们理解感染控制的重要性、控制感染需要采取的行动、自己在执行计划中的职责和所起到的作用。医院采取多种培训形式来培训医务人员。开设专题讲座，讲解耐多药结核病区工作的标准流程与要求，环境、物品、器具的消毒方法，个人防护的原则和措施等；开展标准操作比赛，如七步洗手法、防护性口罩的佩戴方法等；联系实际工作，出题进行理论知识考试；院感办加强对日常工作的监督检查，及时纠正工作中的错误做法。这些能够让医务人员对感染控制工作更加重视，并保持良好工作习惯。

3.3 做好环境控制，建立科学的工作流程

病室通向走廊的门窗不得打开，每天病室紫外线消毒1h后，开窗通风30min，患者入院即发放痰纸、痰袋和一次性口罩，用后统一回收交专业公司处理。地面及床单元每天用含氯消毒液擦拭，被褥经常放在阳光下暴晒，每月定时做门把手、病室空气培养。病区患者的治疗及护理单独进行，医疗用品一人一用一消毒或灭菌。患者产生的一切生活垃圾严格按感染性医疗废物收集，交由专业公司统一处置。输液瓶袋，集中回收后交到有资质的专业公司回收。

4 讨 论

耐多药结核病已经成为一项严重的社会公共卫生问题，各个国家都在它的控制措施上加大了资金投入和技术支持。由于伦理尺度的存在，与患者的接触管理是个复杂的问题。更好地控制耐多药菌株的传播，要靠医务人员及患者的共同努力。医务人员在与患者接触过程中要注意加强自身防护措施，患者也应尽量减少到人群聚集的公共场所活动，外出活动时应自觉采取隔离措施，这是对健康人群也是对自己的一种保护[4]。此外，耐多药结核病患者的家属也应进行体检，早发现，早诊断，早治疗。

做好耐多药病区的感染管理，医院应建立以业务院长、感染办主任、科主任、护士长和病区骨干组成的监督管理体系，定期组织培训，检查工作，提出要求，不到位的立即整改，并建立职业防范处理流程，重视一线工作人员，提供精神和物质保障，了解他们的困难，解决实际问题，适当提高补贴，定期组织体检，建立健康档案，科学合理排班。医务人员也应做好自身防护，妥善处理好家庭与工作的关系，保持良好心态，加强营养，适当锻炼，劳逸结合，严格执行消毒隔离制度，防止医院感染[5]。

[1]肖东楼,赵明刚,王宇,等.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:71-72.

[2]David A.Warrell,Timothy M.Cox,Johd D.Firth[M].北京:人民卫生出版社,2011:366-367.

[3]陈红兵,俞珊,李净.关注耐多药结核病的流行及治疗[J].解放军医学杂志,2011,48(3)201-205.

[4]戴冠群.耐多药结核病控制策略的研究进展[J].医学综述,2010,17(15):2241-2243.

[5]许波梅.多耐药耐多药结核菌感染的管理与防范[J].中外医疗,2009,28(34):19-119.