膝骨性关节炎治疗的研究进展

徐友高

（广西柳州市工人医院骨科，广西 柳州 545005）

膝骨性关节炎[1]（knee oteoarthritis，KOA）又称膝增生性关节炎、膝骨关节病、退行性骨关节炎等，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生等病理变化为特征的慢性关节病。主要表现为反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及活动障碍，严重者可导致膝关节畸形，影响患者的正常工作和生活。随着人口老龄化程度的加深，KOA已逐渐成为严重影响中老年生活质量的常见病、多发病。临床上对膝关节骨性关节炎的治疗方法很多，KOD治疗的基本原则首先是要缓解疼痛，能够做到改善关节功能，同时延缓病程进展也就是说能够保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的[2]。现将近年来，KOA的治疗进展综述如下。

1 手术治疗

1.1 关节置换术

人工全膝关节置换（TKA）是治疗膝关节骨性关节炎的最有效方法，特别是对于严重晚期的KOA患者。TKA获得成功的关键是恢复下肢正常的解剖力线[3]。但是该手术并发症较多，一旦出现感染便很难控制。

1.2 关节清理术

关节镜下清理[4]可以清除关节内病损组织、致炎因子及机械性运动障碍因素，使关节腔内炎症消退，疼痛得以缓解或者消失，但是无法修复破坏了的软骨，无法清除关节畸形，也不能解决关节应力分布不均衡等问题。当然，大多数学者[5]仍相信针对性关节腔清理可改善患者的行走功能，减轻行走时的关节疼痛。

1.3 钻孔术

钻孔术长期以来被用于缓解KOA的疼痛，但是还没有明确的证据表明此术式可以治愈或者阻止KOA的进展。

2 非手术治疗

2.1 康复疗法

对KOA患者进行早期康复治疗是十分必要的，这已成为治疗KOA的主要治疗手段[6]。

2.1.1 本体感觉强化训练

良好的本体感觉是获得准确高效的功能性运动的基础。KOA患者不仅存在膝屈伸肌力下降、肌力失衡，而且存在关节本体感觉的缺陷[7]。下肢肌电图研究也表明[8]，KOA患者的肌肉活动频率和波幅方面与健康者相比存在差异。减弱的本体感觉将导致关节稳定性下降，关节运动失去控制及步态异常，而此正加重了关节软骨的退变。所以，本体感觉强化训练可改善膝关节周围肌肌力及关节功能，对KOA的康复起到重要的作用。其中，训练方式有多种，包括闭链运动（如自行车训练），还可以进行“摆动训练”（不稳定平面上的站立训练）等来协调神经肌肉功能[9-10]。

2.1.2 运动疗法

运动疗法有多种，较常用的有关节活动范围训练、肌力训练、有氧运动训练等等。大量研究表明，采用运动疗法治疗KOA患者，能有效缓解疼痛、提高膝关节功能和患者的生活质量。

2.2 药物疗法

药物治疗是目前治疗骨性关节炎的普遍采用的方法之一。

2.2.1 口服治疗

口服药物对于有肾脏、肝脏和胃十二指肠疾病患者以及老年患者受到限制。由于糖皮质激素类药物有较为严重的副作用，目前临床上已较少口服使用于膝骨性关节炎患者。临床上主要使用NSAIDs。新一代非甾体类抗炎药如塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等，患者出现的胃肠道反应要少于传统药物[11]。当然也有资料显示，昔布类药物在抗炎治疗中心血管危险性明显增加，有心血管疾病的患者还是应该严密观察。除了NSAIDs，临床上还使用软骨保护剂如氨基葡萄糖、环氧化酶-2抑制剂等等。另外，中药口服治疗也卓有成效。

2.2.2 外用药物

2.2.2.1 腔内注射

膝关节腔内药物注射是临床上治疗KOA常用的方法，此疗法作用直接，副作用少且在局部应用。关节软骨的损害是KOA的基本病理变化和病理基础。KOA时关节滑液的玻璃酸钠含量下降，黏弹性降低，对滑膜组织及软骨的稳定作用减弱，致关节液润滑和抵抗机械作用的生物学功能发生障碍。临床上常用的腔内注射药物主要是皮质激素类药物、维生素B类、利多卡因、玻璃酸钠等。①透明质酸钠：透明质酸钠用于膝关节腔内注射疗效确切，临床上广泛选用。玻璃酸是一种线性多糖，是关节滑液和软骨基质的重要成分[12]。透明质酸钠能增加关节液的黏稠性和润滑功能，进入软骨基质与糖蛋白结合，促进软骨再生和愈合；改善滑液组织的炎症反应，抑制免疫损害进程并缓解疼痛[13]。国外临床研究表明[14]，膝关节手术后腔内注射外源性玻璃酸钠可以补充关节内流失的关节滑液成分，减轻炎性介质的刺激作用，改善手术效果。②臭氧：近年来，医用臭氧在临床上的应用也逐步得到开展，臭氧因其本身性能不稳定、强氧化和氧饱和作用，注射到体内很快就会分解形成稳定状态的氧气，极易被人体吸收，并且在组织内弥散良好。国外已有多篇文献报道[15]，应用臭氧治疗腰肌劳损、腰椎间盘突出证、肩关节周围炎及各种关节痛症。目前认为臭氧治疗膝OA的机制可能如下[16-17]：a.臭氧注入局部后，刺激过氧化酶的过度表达，刺激拮抗炎症反应的细胞因子释放，抑制促进炎症的细胞因子产生，从而减轻关节腔内无菌性炎症反应，减缓或阻断关节软骨的吸收和降解，达到促进炎症吸收的作用；b.直接或间接作用于神经末梢，激活酶系统，促进膝关节腔内过量氧自由基清除；c.通过抑制神经末梢释放P物质，抑制无髓损伤感受器纤维，激活机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽等物质，达到镇痛和改善关节活动的作用。③糖皮质激素：糖皮质激素具有良好和独特的药理作用，多年来已广泛应用于关节腔内注射治疗KOA。糖皮质激素止痛效果出现快，通过抑制金属蛋白酶的活动而改善症状，但是大剂量、长期使用却会妨碍软骨的修复过程，增加感染的概率。而且，Bannuru等[18]对玻璃酸钠与糖皮质激素关节腔注射的效果进行了综述和meta分析，短期（4周内）糖皮质激素效果好，4周时玻璃酸钠与其相当，4周后玻璃酸钠效果优于糖皮质激素。

2.2.2.2 中药熏洗

中药熏洗疗法[19]就是利用中药煎汤在患处进行熏洗、淋洗和浸浴的一种治疗方法，主要是通过物理温热和活血通络中药吸收的双重作用，人体在熏蒸的作用下，局部毛孔开放，促进血液及淋巴液循环，刺激皮肤上的神经末梢感受器，加强细胞吞噬功能和新陈代谢，加速细胞氧化过程，中止原有的病理反射联系，可以有效的消除关节囊及滑膜炎症，恢复关节囊和关节韧带的弹性，改善骨内微循环，起到疏通经络、温经散寒、活血化瘀和松解粘连的作用。

2.3 针灸推拿

针灸治疗可舒筋通络、温经散寒、理气活血止痛，从而取得治疗效果，推拿侧重于松解膝关节周围软组织的粘连，可解除肌肉、关节囊等组织痉挛，改善局部组织供血，促进局部炎症物质吸收，利于关节腔内炎症的吸收和损伤组织的修复，达到祛瘀、消肿止痛的作用。同时，操作方便，患者也易于接受。

2.4 物理疗法

物理治疗的目的在于增强关节局部血液循环，缓解肌肉紧张，改善关节功能。

2.4.1 超短波

超短波主要通过热效应与非热效应对膝关节发挥作用，超短波的热效应作用于膝关节，可改善膝关节周围组织的血液循环，促进水肿、炎症和病理产物的代谢吸收，降低感觉神经兴奋性和关节周围及韧带张力，改善关节软骨的营养供给，促进结缔组织和肉芽组织的修复得以再生，提高膝关节稳定性;超短波的非热效应能增强组织代谢，消除炎症，减轻关节软骨退变。Jan等认为[20]，超短波治疗能促进KOA患者关节软骨厚度恢复，还可减轻疼痛。

2.4.2 激光刺激

低水平的激光[21]是运用大部分可见的红外光谱通过刺激血管形成、纤维化增生及胶原蛋白沉积，一旦应用可增加骨密度和骨的弹性模量。Castano等[22]报道了810nm的低功率激光，在化学诱导的KOA急性期，能减轻受累膝关节肿胀情况，并有效降低血清中的前列腺素2的水平。提示低功率激光对KOA的关节软骨有一定的保护作用。当然，国内有学者认为[23]，低功率激光抑制炎症等作用见于病程较短或者疾病的急性期，而并不能用于KOA的整个病程。

2.4.3 经皮神经电刺激（TENS）

TENS通过高频的电刺激作用于膝部的神经末梢释放内啡肽，破坏疼痛信号在神经纤维中的传递，阻断了中枢神经系统对疼痛的感知。但是TENS不适用于孕妇、应用起搏器、糖尿病及异常高血压病患者。

3 讨 论

国内外对其治疗重点主要集中在对症，治疗的目的在于缓解疼痛、减轻炎症、延缓软骨退化，改善功能，避免或减少畸形。无论用传统的中医治疗，还是运用现代的物理理疗、化学药物、手术及基因等治疗，治疗方法很多但是都无法从根本上阻止和治疗KOA。已有证据表明，普及KOA相关的健康教育、个体化综合疗法是迄今最好的治疗方法。相信随着新技术、新方法的不断出现，会有更加有效的治疗方法来解除KOA患者的痛苦。

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