距骨周围脱位伴距骨后突骨折1例报告

2012-01-24 18:09韩海元韩铭张永奎张宝锋苗得成
中国中医急症 2012年12期
关键词:距骨骨块克氏

韩海元韩铭张永奎张宝锋苗得成

(1.山东中医药大学,山东济南250011;2.山东省中医院,山东济南250011)

1 临床资料

患某,男性,43岁,因“左足肿痛、活动受限半小时”于2011年12月4日来我院就诊。查体:左足内翻畸形,踝周肿胀明显,跟距关节周围压痛,外踝处张力大,无开放,踝前外侧可触及骨性隆起,指端活动、血循、感觉可。X线摄片示:距跟关节、距舟关节对合关系紊乱,跟骨向内侧脱位,距骨头向前上方翘起,距骨后突骨质不连续,可见一游离骨块,胫距关节未见异常。中医诊断:骨折脱位(气滞血瘀)。西医诊断:距骨周围脱位并距骨后突骨折。在急诊予以闭合性手法复位,未成功。收住入院,因患者肿胀明显,入院后应用相关药物以利活血消肿,行跟骨牵引以利复位并利于消肿,行CT及三维重建以明确脱位及距骨后突骨折情况:距下及距舟关节脱位,距骨头于舟骨内侧缘,跟骰关节无异常;距骨后突内侧结节粉碎性骨折。硬腰联合麻醉下行脱位闭合复位并距舟关节克氏针内固定、距骨后突骨折切开复位内固定术:麻醉成功后,术者牵引前足,助手牵引小腿及跟骨对抗,先将足内翻,再外展外翻,同时用拇指向内、下按压距骨头,背伸前足,透视证实复位成功,但不稳。遂取踝足内侧切口,用1枚2.5 mm克氏针固定距舟关节,内踝截骨后暴露跟距关节及距骨后突内侧结节,见关节面挫伤痕迹,内侧结节骨块涉及关节面,将细小骨块摘除,用1枚3.0 mm空心钉从后向前固定内侧结节骨块,用2枚3.0 mm空心钉固定内踝,术后短腿石膏外固定,术后1个月拔除克氏针、拆除石膏,术后3个月拍片示骨折线模糊,距骨无坏死。术后6个月随访,采用美国足踝骨科协会后足踝评分系统[1]评分为优。

2 讨论

闭合性距骨周围脱位临床少见,约占外伤性脱位的1.0%~1.3%。距骨后突内侧结节(PMTT)骨折一直被认为是一种罕少疾病,王岩等[3]诊治的18例PMTT骨折患者中有8例合并距骨周围内侧脱位,可见距骨周围内侧脱位常并发距骨内侧结节的损伤。此类损伤多源于高能量损伤,如高处坠落伤、车祸伤、剧烈运动伤等,很少合并血管神经损伤。

2.1 分型及创伤机制距下关节外在的稳定性主要取决于距骨周围的肌腱、关节囊、韧带等组织,其中韧带起到了关键性作用,尤其是跟距骨间腓韧带[2]。根据外力的方向的不同,可分为内、外、前、后四种脱位类型,其中内侧脱位常见,本病例即是暴力使足强力内翻外旋,外侧跟距骨间腓韧带、距舟韧带等关节周围组织损伤断裂,致跟骨、舟骨向内侧脱位,暴力进一步传达,跟骨载距突向后上方撞击PMTT使其发生涉及距下关节面的骨折。

2.2 诊断及治疗根据患者的受伤机制、症状及踝关节正侧位X现摄片可基本明确诊断,然而PMTT的骨折常常漏诊,故行CT可进一步明确诊断、降低漏诊率,并有助于分析脱位的具体情况、骨折的特点,为复位尤其是闭合复位失败及并发骨折的病历更好的制定术前计划。大多数距骨周围脱位患者可闭合复位后行石膏外固定,亦有人复位后常规使用克氏针固定距跟、距舟关节致距骨周围韧带修复良好,以防后期距骨周围关节不稳的发生[4]。对于PMTT的治疗不应只局限于骨折块本身,应对恢复距下关节面、保持距下关节的稳定性予以足够的重视。对于涉及距下关节面的骨折应首选手术治疗,保证良好的复位,稳定固定,术中根据骨折块大小可选用合适直径的空心螺钉加压固定,减少后期创伤性关节炎的发生。尽管此类骨折复位后常稳定,但仍应考虑在随后的围手术期内短腿石膏固定3~4周。有学者认为,由于不规则骨块或游离体会造成距下关节改变进而导致关节炎,所以较小的涉及关节的移位骨块也应在关节镜下摘除,即使是轻度移位的骨折块也常造成严重的残疾[5]。距骨周围脱位的治疗以闭合治疗最佳,开放手术次之,距骨切除最次[6]。类似本例合并距舟关节内骨折是最为常见的影响预后结果 的因素之一,故通过手术对骨折良好的复位及稳定的固定,有利于其预后。距骨周围脱位必然伴发距骨血供的破坏,故不可早起下地,并定期复查X片以观察是否有距骨坏死现象。

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