国外药学监护应用进展及启示

杨莉萍

（卫生部北京医院药学部临床药学室，北京100730）

国外药学监护应用进展及启示

杨莉萍

（卫生部北京医院药学部临床药学室，北京100730）

药学监护是医院药学的发展趋势。本文介绍了药学监护在国外各科室的应用情况以及药学信息在药学监护中的作用，分析了药学监护在发展中存在的问题，并对国外药学监护对我国的启示进行了讨论。

药学监护；药学信息；应用进展

药学监护（pharmaceutical care）又称为药学保健或药学服务，是药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善和提高人类生活质量的理想目标[1]。

美国医院药师协会（The American Society of Health-System Pharmacists，ASHP)认为，药学监护是通过解决与药物相关的各种问题（drug-related problems，DRP），以保证患者用药安全和有效，从而提高患者的生活质量。药学监护的目的包括：治愈疾病；消除或减轻症状；阻止或延缓疾病进展；预防疾病或症状。主要功能包括：发现潜在或实际存在的用药问题；解决实际发生的用药问题；预防潜在用药问题的发生[2]。

美国药师协会（AmericanPharmacistsAssociation，APhA）规定，药师在药学监护中具有以下职责[3]：与患者建立良好的关系；收集、记录、保存相关信息；评估患者基本情况，与患者共同制定药物治疗方案；向患者提供完成药物治疗方案所需的专业信息；根据需要对药物治疗方案进行审核、监测和调整。

药学监护在欧美等发达国家的发展已有近半个世纪的历史，相关的教育、法规和专业人员的水平都非常成熟，在临床各科室的应用也已经非常广泛。

1 国外药学监护在各科室的应用

1.1 药学监护在器官移植科室的应用

肾移植患者需要接受长期、复杂的医疗护理，药品不良反应（ADR）的发生率高、患者依从性差、疗效低下、医疗费用高，而且患者的生活质量相对较低。临床药学监护在器官移植领域有着广阔的发展空间，现有的作用已经得到了美国器官分配网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）的确认。目前，UNOS明确要求在一项完备的移植计划小组中，至少包含1名临床药师，为器官移植患者提供临床药学监护[4]。

德国Mainz大学医院Klein A等[5]设计了1项随机对照试验，利用临床用药监护系统对肝脏移植患者的给药依从性进行了分组比较。临床用药监护系统利用放置在药瓶上的电子监视系统，可记录每个药瓶每天打开的次数，数据上传至电脑，经专业软件统计分析，同时结合血药浓度监测、药丸计数、问卷调查及患者自发报告等，反映患者依从性的具体情况。结果显示，接受药学监护组的患者与传统用药教育的患者相比，前者的顺应性更好，证实对于接受器官移植的患者进行药学监护是很有效的干预手段。

1.2 药学监护在血液肿瘤科的应用

美国德克萨斯理工大学药学院的Shah S等[6]在血液肿瘤科利用掌上电脑（personal digital assistant，PDA）与一款数据库系统，以类似于ADR上报系统的形式，及时有效地记录和上传临床药师需要的信息，统计临床药学监护的内容并及时跟踪药学监护所起到的效果。Shah S组织的一次试验中，临床药师干预了423例患者的治疗，其中包括结肠癌（99例）、多发性骨髓瘤（59例）、非小细胞肺癌（56例）、慢性淋巴细胞白血病（44例）、骨髓增生异常综合征（22例）和慢性骨髓性白血病（19例）。其中有342次为临床药师针对包括贫血（34%）、疼痛（22%）、便秘/腹泻（15%）、恶心/呕吐（8%）等不良反应所进行的处理。临床药师的处理手段包括添加新药以对抗不良反应 （41%）、停药（23%）及调整剂量（21%）。临床药师共填写了445张处方，其中181张为新开处方，150张为调整剂量后的处方。这项试验的结果证实，临床药师对血液肿瘤科门诊患者的药学监护有相当大的贡献。尽管对于不同的医疗机构和患者人群，疾病的管理和护理也有差异，但临床药师在患者治疗中发挥的作用越来越重要。

1.3 药学监护在肾透析治疗过程中的应用

美国联合委员会国际部（JCI）的用药管理标准中规定，临床使用药物前必须由临床药师审查所有医嘱。由于慢性肾脏疾病的复杂性，如药物的肾脏消除等因素使药物品种的选择和给药方案的设计都变得复杂，临床药师的作用就更为关键。

美国的Erickson AL等[7]所在的医院成立了由主治医师、副主治医师、营养师、护理师和临床药师组成的专项小组为肾透析患者进行治疗。在每例肾透析患者治疗之前，临床药师就药物合理使用对医师、护士及患者家属开展个体化治疗指导讲座；在整个治疗过程中，临床药师会在肾透析专科进行临床疗效监控、信息技术支持、诊疗方案调整等工作。医嘱在透析的前1天提交至临床药师工作界面，临床药师对其进行分析评估并做出必要的修改，最终确定医嘱方案。在透析治疗的当天，如果需要增加药物，都需经药师审核通过后才能进行调配。最大程度地保证进入药品自动配置柜的医嘱都经过临床药师审阅，这也在很大程度上保证护士工作的效率。

医院在肾透析科室实施电子医嘱录入系统，在医师完成医嘱的同时，临床药师的电脑界面将会自动获取医嘱内容，在临床药师对其完成审阅并保存之前，护士或自动配置中心是无法获取医嘱，也无法进行调配。这样，通过电子录入系统，确保所有透析用药在配置前均经药师审核，最大程度地发挥临床药师的作用，保障患者用药安全。

2 药学信息在药学监护中的作用

随着信息技术的快速发展，国外特别是发达国家（如美国）的医疗机构中应用的药学信息也越来越丰富。国外的研究[8-10]发现，临床决策支持系统、电子处方和医嘱录入系统能够有效减少用药差错，并预防慢性疾病，药物编码系统也能够减少配药过程中的差错。

除了医院中统一安装的各种药学信息支持系统以外，药师还可以通过专业网站获取丰富的药学监护信息。包括：①各专业学会网站。以美国临床肿瘤协会的网站为例，该网站通过交互式的工具（如网络广播、播客）提供与肿瘤相关的新闻、专家评论、研究结果等。②专业数据库：各专业数据库（如Lexi-Online、Fact&Comparisons）提供的药物专论，参考了各种相关信息并及时更新。目前美国的药师在工作时都能通过PDA、智能手机等移动终端连接网络，及时获取需要的信息。有的数据库（如Epocrates）还提供PDA资源的下载，安装后无需连接网络也可随时查询。③搜索工具：通过谷歌、维基百科等搜索工具，也能查阅到大量的药学监护信息。④其他：除上述各网站以外，还有各种药学相关的论坛、聊天室、新闻浏览器和博客等。为了确保药师能够最大程度地利用上述信息资源，药师还要接受包括药物治疗学和系统理论的培训。

2009年美国总统奥巴马签署的美国复苏与再投资法案中，联邦政府为支持美国医疗卫生系统的医药学信息技术发展，提供超过190亿美元作为经济刺激方案的一部分[11]，同时为医药专业人员提供相应的医药信息技术系统培训。

药师在药学监护中起重要作用，但药师的工作并非独立，而是与医师、护理人员以及患者相互关联。因此，药师的沟通技巧非常重要。一项国外的调查研究显示，药师最重要的技能包括患者咨询、对DRP的特点分析和回顾、对处方的解读和核查、获取药物信息和与其他医疗专业人员的交流[12]。巴西的药学本科教育国家指南（2002）中将沟通技巧的培训列入药师的课程中[13]。

除了药师以外，患者也能够利用互联网获取药学监护的相关信息。例如，美国国家癌症研究院（National Cancer Institute，NCI）的网站同时为医疗专业人员和广大公众提供癌症研究和药学监护信息[14]。该网站还提供了与癌症相关术语的字典，以方便不具有专业知识的患者能够理解各种信息。该网站还提供癌症患者分享的治疗经验。

3 药学监护发展中面临的问题

药学监护已经成为医院药学未来发展的趋势，但作为一种新兴的服务，在其发展过程中不可避免地面临一些问题：

3.1 信息技术影响患者和药师的关系

信息技术的快速发展给药学监护带来了很多好处，例如，药师和患者都能通过网络获取需要的信息、患者能够查看自己的健康数据等。但是与传统的面对面交流相比，通过数字方式（例如电子邮件、在线聊天室或论坛）的交流可能缺乏情感的表达和互动，进而可能影响患者对药师、医师的信任和药师、医师对患者的同情[15]。这些问题阻碍了“以患者为中心”的药学监护的核心目标，可能导致二者之间的交流减少，并增加伦理学的问题。药师、医师不了解患者所处的环境，可能误解患者的意见，导致患者的依从性降低以及DRP的出现。对于慢性疾病患者（例如癌症），这些技术只是作为改善患者和药师、医师关系的补充手段。

3.2 药学监护信息的合理应用

网络上的药学监护信息来源广泛，对同一个问题的理解可能有差异，如果不加以思考地盲目应用，可能导致DRP的发生。药师如何评估、选取合适的信息会影响药学监护的实施。这就需要药师在工作中不断地学习并积累实践经验，才能根据患者的具体情况作出最佳的选择。

4 对提高我国药学监护水平的启示

4.1 药师的培养

美国各个大学对药师有完整的培养方案，药学专业开设的课程涉及药学监护的各个方面，学生在实习期间，要求参与专科或多学科的查房、会诊、讨论、监护与患者教育等实践活动[16]。药学专业的学生经过6～8年的学习并获得药学博士专业学位（Pharm.D.）以后才有资格参加执业药师资格的考试，考试合格才能成为临床药师。

药师在药学监护中起着非常重要的作用，而我国在对药师进行药学监护的教育、培养上还处在初级阶段，也缺乏法律法规对药师在临床诊疗中的作用进行规定。目前很多医院中药师的职责仍仅限于配药、发药。尽管已经有一些医院开展了临床药师参与临床药物治疗的工作，但数量较少，难以满足患者的需求。可以借鉴美国大学药学专业学生的培养模式，提高我国大学药学专业的教育水平和质量。

4.2 医师和其他临床专业人员的合作

药师在药学监护中起着主导作用，但也离不开医师、护士等其他专业人员的支持和合作。医师等专业人员也应该了解药学监护的内容和目的，建立“以患者为中心”的工作理念，与药师合作，共同提高药学监护水平。

4.3 信息资源的获取

药师及时获得最新的药物信息是提供药学监护服务的基础，同时还需要了解患者的相关资料（既往病史、病程记录等），但药师往往不易获取这方面的信息。随着我国药学信息技术的发展，一些医院已经开始使用药学信息支持系统、临床药学管理系统等软件，为药师进行药学监护提供了相关专业信息，也大大提升了临床药师的专业水平。

4.4 法规的完善

美国等发达国家对医疗机构中临床药学监护机构、临床药师配备等有完善的规定，而我国尚缺乏这方面的制度，尤其缺乏如何科学评价药学监护结果和对患者治疗影响的标准，以及药师在临床监护中职责的规定。我国已开始推进执业药师的立法，相信随着法律法规的逐步完善，我国的药学监护水平也能有相应的提高。

药学监护在美国等发达国家的发展已经比较成熟，应用广泛，能够显著减少用药差错，提高合理用药水平，已经成为医院药学发展的趋势。相信随着我国医药卫生事业的进一步发展和改革、医药卫生水平的不断提高，药学监护必将在我国医药界逐步开展。通过借鉴国外药学监护发展的经验并结合自身实际情况，逐渐缩小我国的药学监护水平与发达国家的差距，形成蓬勃发展的新局面。

[1]赵志刚，吕强.当代药学辞典[M].北京：化学工业出版社，2006：285.

[2]American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1993，50：1720-1723.

[3]American Pharmacists Association.Principles of practice for pharmaceutical care[EB/OL].[2012-06-13].http：//www.pharmacist. com/principles-practice-pharmaceutical-care.

[4]United Network for Organ Sharing.AttachmentⅠto appendix B of the optn bylaws[EB/OL].[2012-06-13].http：//optn.transplant.hrsa. gov/policiesandBylaws2/bylaws/OPTNByLaws/pdfs/bylaw_162.pdf.

[5]Klein A，Otto G，Krämer I.Impact of a pharmaceutical care program on liver transplant patients'compliance with immunosuppressive medication：a prospective，randomized，controlled trial using electronic monitoring[J].Transplantation，2009，87（6）：839-847.

[6]Shah S，Dowell J，Greene S.Evaluation of clinical pharmacy services in a hematology/oncology outpatient setting[J].Ann Pharmacother，2006，40（9）：1527-1533.

[7]Erickson AL，Szumita PM，Cotugno MC．Implementation of clinical pharmacy services in a dialysis unit[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65（21）：2011-2013.

[8]Bates DW，Teich JM，Lee J，et al.The impact of computerized physician order entry on medication error prevention[J].J Am Med Inform Assoc，1999，6（4）：313-321.

[9]Overhage JM，Tierney WM，Zhou XH，et al.A randomized trial of“corollary orders”to prevent errors of omission[J].J Am Med Inform Assoc，1997，4（5）：364-375.

[10]Dexter PR，Perkins S，Overhage JM，et al.A computerized reminder system to increase the use of preventive care for hospitalized patients[J].N Engl J，Med 2001，345（13）：965-970.

[11]Healthcare Information and Management System Society（HIMSS）. Healthcare reform update：this week’s view from the executive branch[EB/OL].[2012-06-13].http：//www.himss.org/himssweeklyinsider/himssweeklyinsider_20090218.htm.

[12]Chereson RS，Bilger R，Mohr S，et al.Instructional design and assessment—design of a pharmaceutical care laboratory：a survey ofpractitioners[J].AmJPharmEduc，2005，69（1）：19-24.

[13]CNE，Conselho Nacional de Eduçacão.Diretrizes Nacionais para o Ensino da Graduação em Farmácia de 2002[M].Diário Oficial da União：Brasília，Seção 1，9 p.

[14]US National Institutes of Health.National Cancer Institute（NCI）[EB/OL].[2012-06-13].http：//www.cancer.gov/.

[15]Bauer K.Cybermedicine and the moral integrity of the physician-patient relationship[J].Ethics Inf Thehnol，2004，6（2）：83-91.

[16]邵宏.美国临床药师培养模式初探[J].中国新药杂志，2008，17（1）：79-82.

The Application Progress and Enlightenment of Foreign Pharmaceutical Care

Yang Liping（Clinical Pharmacy Chamber of Pharmacy Department，Beijing Hospital of Ministry of Health，Beijing 100730，China）

Pharmaceutical care is the developmental trend of hospital pharmacy.This article introduced the application situation of pharmaceutical care performed in different hospital departments in foreign countries and the function of pharmaceutical information in pharmaceutical care.The issues existing in the development of pharmaceutical care were analyzed and the enlightenment of foreign pharmaceutical care to our country was also discussed.

Pharmaceutical Care；Pharmaceutical Information；Application Progress

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.10.012

2012-08-01）

杨莉萍，女，主任药师。研究方向：临床药学。E-mail:yanglp_2000@hotmail.com