上消化道出血原因及治疗

马致国

1 上消化道出血

上消化道是指由口腔、食道、胃到十二指肠这一段消化器官。当其中任一器官发生病变而导致出血时，就是上消化道出血。上消化道出血最常见的症状为吐鲜血或咖啡渣样的呕吐物以及解黑便或柏油样沥青便，而患者的临床表现常取决于出血的程度、速度及是否伴随有其他心脏、肝脏或肾脏疾病等，当然其出血源疾病本身的症状亦有关。一般而言，出血量在500cc以下，且出血速度缓慢时很少出现全身症状，而更大量的出血或出血速度很快时，常伴有晕厥、头晕、恶心、盗汗、口渴、皮肤苍白及冰冷、心悸甚至低血压及休克、死亡，后者的出血状况应是急诊情形。

2 上消化道出血常见原因

引起上消化道出血的原因很多，除了最常见的消化道溃疡外，肝硬化引起的食道或胃静脉瘤出血，剧烈呕吐后引起的食道撕裂伤、糜烂性胃炎、血管异常病变及肿瘤等也都可能造成上消化道出血。常见的原因是:1消化性溃疡2糜烂性胃炎3食道或胃静脉瘤4食道胃接合处黏膜撕裂，这些疾病占所有能发现明确病变的上消化道出血的90%以上。

2.1 消化性溃疡 消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，大多数为十二指肠溃疡出血，患者常自己知道有很久反复发生的病史，有时甚至有多次出血的经验。

2.2 糜烂性胃炎 可能和喝酒，使用消炎、止痛、退烧药如阿司匹灵等有关，但是糜烂性胃炎也常发生于烧烫伤、重大手术后和严重全身性疾病的人。

2.3 食道或胃静脉瘤 静脉瘤出血的特征常常是突发和大量，而且是鲜血，患者常描述吐很多的血，原因常常是因为肝硬化导致门脉高压所致，至于引起肝硬化的原因，在美国主要是乙醇引起，在中国则主要是肝炎。

2.4 食道胃接合处黏膜撕裂 这种黏膜撕裂引起的吐血，常出现在食道胃连接处，其特征一开始常为干呕或呕出一堆刚吃下的食物，接著吐鲜血，吐血量也很多，在临床上常碰到的患者。

2.5 其他疾病 如胃癌，息肉等较少见的原因。

3 上消化道出血患者的治疗

约15%的十二指肠溃疡患者会发生出血，首次出血的患者中约40%估计会发生反复出血，大多数消化性溃疡出血患者经内科治疗，包括鼻胃管抽吸引流、止血剂、制酸剂或H2-受体拮抗剂等皆可获相当的疗效。一般而言，上消化道出血患者的处理取决于出血的部位、程度和速度。呕血患者通常出血量比仅黑便者大，而死亡率更高出两倍［1］。

处理上首先考虑的是维持适当的血容量，稳定的血压、脉博并且评估出血量。并抽血检测肝、肾功能、血红素及凝血因子等，同时以鼻胃管冲洗，排出胃内容物，并给予药物治疗，等病情稳定，可进行胃镜检查来确定出血源，并且针对不同病变拟定不同的治疗计划。

食道或胃静脉瘤出血的治疗:以内视镜施予静脉瘤结扎术，或在静脉瘤中打入硬化剂、凝胶剂(如同快干胶)，辅以血管收缩剂及黏膜保护剂治疗。

非静脉瘤出血的治疗:除了不断推陈出新的抗酸药物外，内视镜止血术也是不可或缺的，以下做简单介绍:①热能止血法(热探针、电烧、氩气电浆凝固等);探针及电烧:除利用热能，使出血处凝固止血，本身直接压迫出血点，也有压迫止血的效果。氩气电浆凝固法:不需直接接触出血点，即可产生凝固止血效果，适用于大面积病灶或转弯处，难以直接接触的出血点的止血。②局部注射药物法:在出血点周围注射肾上腺素等药物，使血管收缩，且受压迫而止血;或在血管内注射纯酒精等硬化剂或凝胶剂止血。③机械性止血法(止血夹、套圈、结扎法等):以止血夹直接夹出血的血管，或以套圈及特制橡皮筋绑住出血的血管来止血［2］。以上内视镜止血术根据病情合并使用或单独使用一种，止血成功率九成以上，若初次内视镜治疗失败或再发出血，仍可重复内视镜治疗，再尝试各种止血法。如若不幸仍然失败，有些病灶可利用X光血管摄影，找到出血点，再注射药物或实施栓塞止血。如果内科治疗失败，就要考虑外科手术缝合或病灶切除止血。

4 上消化道出血的预防

一旦上消化道出血经治疗止血后，就必需针对此次出血病因处理，以预防再次出血。

例如，消化性溃疡出血，若合并感染幽门螺旋杆菌，则必须治疗幽门螺旋杆菌。(十二指肠溃疡患者，有90%以上合并感染幽门螺旋杆菌;胃溃疡患者，则有85%左右幽门螺旋杆菌阳性)综合国内外长期追踪的研究报告显示，治疗十二指肠溃疡合并消除幽门螺旋杆菌后，可使溃疡复发率降低到20%以下，而且大部份不再复发，但未根除此菌者，虽然十二指肠溃疡治癒，一年的复发率约80%，二年复发率约100%［3］。若有服用药物(止痛药等)引起消化性溃疡出血者，就必须停止此类药物，不得已一定要用，则可改用安全性较高的同类药物或并用防止溃疡药物，预防再发。

对于胃及食道静脉瘤出血病患，除了静脉瘤的治疗外，也需配合使用降低肝门脉压的药物。若仍反复出血，则需考虑施行降低门脉压的手术，若肝病已末期，则肝脏移植才是根本解决之道。

总之，随着不断的医学研究，及各种治疗方法的不断进步，许多上消化道出血患者可以免受长期腹痛、反复出血、多次内视镜检查及开刀之苦。

［1］Oztas E，Avci ME，Ozcan A，et al.Novel monoclonal antibodies detect Smad-interacting protein 1(SIP1)in the cytoplasm of human cells from multiple tumor tissue arrays.Exp Mol Pathol，2010，89(2):182-189.

［2］伏幼娟，王一平.非静脉曲张性上消化道出血的治疗.华西医学，2008，23(2):12.

［3］陈建英.生长抑素对上消化道出血的治疗作用机制.社区医学杂志，2010(19):44-45.