疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟马鞍疝的疗效观察

高洪军 叶小汉 宁美

疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟马鞍疝的疗效观察

高洪军 叶小汉 宁美

目的评价疝环充填式无张力疝修补手术治疗腹股沟马鞍疝的疗效。方法40例腹股沟马鞍疝采用Bard公司疝环充填式补片进行无张力修补治疗，回顾统计手术时间、术后切口疼痛、住院时间、并发症及复发率。结果在连硬外麻醉下完成手术，手术时间60～90min。术后并发症:腹股沟区疼痛可耐受，无切口感染、血肿、鞘膜积液，无围手术期死亡，患者均于术后4～7d痊愈出院，术后随访1～2年，无术后复发。结论疝环充填式无张力修补术，不改变腹股沟生理解剖结构，修补无张力，术后恢复快，并发症及复发率极低。

疝环充填式无张力疝修补术;腹股沟马鞍疝;疗效观察

同侧腹股沟斜疝和直疝并存时，两者的疝囊分别在腹壁下动脉内、外侧突出，形似马鞍，故取名为马鞍疝，它具有疝囊大、腹壁缺损大等特点，传统修补术后易复发，并发症多。但往往一种疝比较明显另一种疝不明显，常因手术方式不当造成疝复发。1989年美国的Rutkow医生首次采用无张力修补术治疗腹股沟疝，1997年起逐步在国内推广应用。疝环充填式无张力疝修补术是利用聚丙烯单丝编织而成的网状锥形疝环充填物和成型补片对腹股沟疝进行无张力修补治疗的手术方法［1］。本文收集2008年1月至2011年1月采用充填式补片行腹股沟马鞍疝修补40例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，其中男39例，女1例。年龄50～85岁，合并高血压12例，冠心病8例，糖尿病6例，前列腺增生10例，习惯性便密12例，慢性支气管炎肺气肿3例。本组34例单侧马鞍疝，4例伴对侧斜疝，2例伴对侧直疝，原发疝35例，复发疝5例。病史平均时间为3年。不可还纳者23例。所用材料为美国Bard公司的定型产品，包括网状锥形疝环充填物和成型补片，材料由聚丙烯单丝编织的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和组织相容性，能迅速与人体组织粘合固定。

1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。取内、外环口间平行腹股沟韧带斜切口，切口长6～8cm.切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱下间隙，向外下显露腹股沟韧带深面、耻骨上结节，向内上显露联合腱、腹内斜肌下缘及腹直肌外缘，范围可容纳补片即可。注意保护服股沟区神经。提起精索连同包绕精索的提睾肌，沿提睾肌方向纵行分开提睾肌，游离精索，向上游离到内环口，暴露腹横筋膜，嘱患者咳嗽或增加腹压，术中证实为马鞍疝;找到疝囊并游离疝囊使其与腹壁下动、静脉和腹膜前脂肪、横筋膜分离，游离疝囊至颈部，充分显露两个疝囊，不要切断腹壁下动静脉及凹间韧带，若疝囊大而粘连，可给予打开在手指引导游离，并进一步探查证实为马鞍山。比较两个疝囊大小，把较小的疝囊经腹壁下血管下牵至与较大疝囊融合成一，按疝囊较大处的斜疝或直疝处理，然后高位结扎后荷包缝合，较大疝囊可远端部分切除，回纳整个疝囊，置入网塞并固定于周围腹横筋膜或韧带上，若两个疝囊难融合成一，可选疝囊较大或缺如明显处做为网塞置入处，令一处疝给予疝囊回纳或高位结扎后修补缝合。进一步充分游离精索，最后于精索的后方置人平片补片，固定于腹股沟韧带、耻骨上结节、联合肌(腱)及腹直肌鞘外缘，并超过耻骨结节及内环口上方2～3cm，精索通过平片补片处仅容一指尖大小，术中注意保护髂腹股沟神经和生殖股神经，网片固定后，再于精索前间断关闭腹外斜肌腱、重建外环口，缝合切口各层。术毕予1kg沙袋或盐袋压迫切口6～24h。

2 治疗结果

手术过程中患者无明显疼痛感，单侧疝手术时间为35～65min、双侧疝手术时间65～110min。术中基本无出血，术后并发症为会阴腹股沟区疼痛1例，无切口感染，无阴囊肿胀，术后6h进食，24h下床活动，无围手术期死亡，均于术后3～7d痊愈出院，术后随访1～3年，无术后复发。

3 讨论

腹股沟疝是外科常见疾病，其形成的根本原因是腹股沟区域薄弱结构和腹横筋膜的缺损。腹股沟马鞍疝发病相对较少、常见于老年或体质虚弱患者，虽为斜、直疝同侧并存，但临床往往一种疝比较明显而另一种疝不明显常被术前漏诊，而术中则常处理一种明显的疝而遗漏另一种疝［2］。传统的各种疝修补方法是用将腹股沟韧带与联合肌腱两种不同的组织一起缝合［3］，术后局部张力高、疼痛明显、复发率高，术后复发的原因是:①张力性疝修补是对缺陷应用邻近组织进行修复，将不在正常解剖的组织作拉扰，缝合后张力大;②将腹股沟韧带与联合肌腱两种不同组合缝合在一起，相融性和胶原纤维代谢异常及合成障碍［4］;③慢性咳嗽、便秘、下尿路梗阻、腹压增高;④术后血肿、内环口大而未处理、遗漏疝囊等手术因素;⑤组织缺损过大、肌肉软弱等局部因素。

无张力疝修补术是对传统疝修补术的补充和修改。疝环充填式无张力疝修补术是利用聚丙烯单丝编织而成的网状锥形疝环充填物和成型补片对腹股沟疝进行无张力修补治疗的手术方法，将疝囊回纳后用网塞充填于疝环并固定，使疝环口消失。其优点在于:①利用人工材料取代局部腹壁缺损，符合正常生理解剖，局部张力不高，术后张力性疼痛明显减轻，当腹内压增高时，锥形网塞可使腹内压向四周分散，降低腹股沟管区局部的压力;②网状补片覆盖了内环和直疝三角区，与组织粘合，并可刺激成纤维细胞增生进入补片内，形成一层致密的纤维结缔组织层，使整个腹股沟管后壁得到加固，起到双重加固作用;③补片孔隙大于10um，多形核粒细胞能够自由进出，且不适于细菌隐藏，故具有良好的抗感染能力［5］;④无张力修补术手术时间短，剥离范围小，组织肿胀轻。无张力疝修补术真正达到了无张力、手术时间短、损伤小、疼痛轻、早下床及进食、并发症少、复发率低，尤其适合于疝囊大而复杂、局部缺损大、老年人和(或)伴有其他合并症无法耐受传统手术者。

通过本组40例笔者对手术操作的要点体会如下:一.手术中仔细探查，证实为马鞍疝，尽可能使两疝囊融合成一，若两个疝囊难融合成一，可选疝囊较大或缺如明显处做为网塞置入处。二.网塞必要时修剪至适宜大小，与周围固定牢固，精索通过平片处应修至大小适当、精索上剪开的两片交叉缝合固定，网状补片要铺平，上端达内环口上3cm，下达耻骨结节，固定确切。三.精细解剖，减少不必要的剥离，严密止血，建议术后局部沙袋压迫12～24h。四.便秘者术前肠道准备，术后防止便秘、排尿困难、慢性咳嗽等使腹压增大情况。

总之，马鞍疝在行腹股沟疝无张力修补术时应仔细探查，发现直疝、斜疝并存时。疝环充填式无张力疝修补术是一项符合人体生理解剖结构、人体力学的治疗技术，有着传统手术不具备的优点，不改变腹股沟生理解剖结构，修补无张力，术后恢复快，痛苦小，并发症及复发率极低。故此术式为腹股沟马鞍疝较为理想的一种手术方式。

［1］李三荣，郑启昌.疝环充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟马鞍疝的疗效观察.华中医学杂志，2007，31(4):290-291.

［2］戴睿武，陈莉萍，何发群，等.PHS在腹股沟马鞍疝无张力修补41例分析.中华普外手术学杂志，2009，3(2):656-659.

［3］苏仕功，李鹏程，周新华，等.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝286例报告.皖南医学院学报，2008，27(5):357-359.

［4］吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术新趋势.中国实用外科杂志，2001，21(2):65.

［5］李立龙.应用疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝79例.皖南医学院学报，2003，22(4):293.

462000漯河市第六人民医院普外科