宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变Ⅲ的诊治中的价值

刘文枝 刘惠娜

宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变Ⅲ的诊治中的价值

刘文枝 刘惠娜

目的评估宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)在宫颈上皮内瘤变Ⅲ(CINⅢ)诊疗中的临床价值。方法采用自身对照法，观察105例CINⅢ患者阴道镜下多点活检、宫颈锥切术的病理结果。结果CKC与阴道镜下多点活检完全符合者79例(75.2%)。不符合者26例(24.8%)，16例(15.2%)升级，均为早浸癌;10例降级(9.5%)为CINⅠ和CINⅡ;切缘未净4例(15.2%)。11例行筋膜外子宫切除术和扩大的子宫全切术，术后病理8例CINⅢ、2例宫颈鳞癌1A期、1例宫颈鳞癌1B期。所有病例术后随访，4例复发，宫颈细胞学检查3例CINⅠ、1例CINⅡ。宫颈锥切术后主要并发症为术后出血。结论宫颈锥切术可以提高CINⅢ的诊断准确率，预防浸润癌的漏诊，是CINⅢ应首选的治疗方法。

宫颈上皮内瘤变;冷刀锥切术;诊断治疗

宫颈癌在全球妇女癌症死亡率中居第二位，近年来宫颈上皮内瘤变发病率逐年增加。且宫颈癌患者有年轻化趋势，因此，早期诊断及治疗CINⅢ对降低宫颈癌的发生至关重要。因为CKC对CINⅢ有诊断和治疗作用，在切除病灶同时，保留了生育功能，目前已成为CINⅢ的首选治疗方法，本文对105例CKC患者的病例分析，探讨CKC在CINⅢ诊断及治疗中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年1月至2010年12月在我院门诊就诊并住院行冷刀锥切治疗的CINⅢ级患者105例。患者年龄为20～45岁，平均年龄32岁，无自觉症状体检时确诊11例，白带增多36例，性交后少许阴道出血58例;妇检时见宫颈光滑者19例，中度糜烂样改变44例，重度糜烂样改变42例。91例患者要求保留生育功能。所有患者术前均行TCT及HPV检测，并于阴道镜下活检确诊CINⅢ级，HPV检测高危型16或18型共65例。术后随访2年，每半年一次，随访主要内容为TCT检查及HPV检测以及阴道镜检查。

1.2 手术方法

1.2.1 阴道镜多点活检方法 阴道镜前72h禁止性生活及阴道用药。阴道镜检查见:厚白的醋酸上皮、白斑、粗细点状血管、粗或细镶嵌、溃疡、碘不着色区。发现病变区，在病变区进行活检，术后病理均CINⅢ或GGINⅠ～Ⅱ。

1.2.2 CKC方法 所有患者均在静脉麻醉下冷刀切除，切除范围:碘不着色区外0.5～1.0cm，深达1cm，锥形切除宫颈，锥高2～2.5cm，切面应用可吸收线改良缝合，再次成形宫颈，术毕与成形的宫颈管内放置泰凌止血纱布，常规阴道填纱布2块，留置尿管，纱布于术后24h，创面无出血，拔除尿管。切除组织全部连续切片病理。比较锥切术后病理情况。

1.3 对照方法 切除标本切缘及距切缘1mm，发现CIN或癌细胞为阳性，未发现为阴性。

1.4 术后随访 所有患者均严密随访，随访方法，每3个月查TCT，若2次阴性改半年查一次TCT，每1年查一次HPV，随访时间:3个月～2年。

2 结果

2.1 宫颈锥切术与阴道镜下活检病理检查符合情况:①完全符合79，占75.2%;②16例(15.2%)升级，为早浸癌;③10例降级(9.5%)为CINⅠ和CINⅡ。

2.2 追加手术及术后病理，本组中有11例行筋膜外子宫切除术和扩大的子宫全切术，术后病理8例CINⅢ、2例宫颈鳞癌1A期、1例宫颈鳞癌1B期。

2.3 宫颈冷刀锥切术并发症

2.3.1 出血 术中出血一般10～60ml;大于80ml 2例，术后7～15d出血2例，均为脱痂后出血。

2.3.2 宫颈粘连，本组病例术后未发生宫颈粘连。

2.4 随访结果 所有病例术后随访，4例复发，宫颈细胞学检查3例CINⅠ、1例CINⅡ。行全子宫切除术2例。

3 讨论

3.1 宫颈锥切术与阴道镜下多点活检:阴道镜下多点活检，其利用阴道镜的放大作用，观察宫颈上皮构型以及基质血管的细微变化，判断是否有病变，选择准确的活检部位，提高诊断的准确率。在CIN的诊断中，有一定局限性，病灶位于宫颈管时，由于颈管无法暴露，取材困难易漏诊。②CIN多为多中心的病变，活检受局限，易漏诊，尤其对宫颈浸润Ca容易形过低诊断而延误治疗。③受检查医生的主观影响，有时因活检组织少，取材浅，病理诊断困难。CKC能切除较大宫颈组织供病理诊断，了解病灶范围切缘情况，浸润深度，颈管情况等病变分级，克服了阴道镜活检的缺点，防止了浸润癌的漏诊，同时对有生育要求的患者提供了保留生育功能的途径。此外，锥切还有治疗作用，如果仅为原位癌，且切缘未累及，宫颈锥切术手术范围足够，不需再扩大手术范围，但术后要定期严密随访［1］，依据随访结果决定下一步治疗方案。

3.2 CINⅢ行CKC术后是否追加手术，子宫切除手术以前是治疗CINⅢ的主要方法，疗效肯定，但使患者的生育功能丧失，近20年来，CIN的患者及宫颈Ca年轻化趋势，很多患者渴望保留生育功能，CKC为此类患者提供了保留生育功能的治疗途径，随着医疗模式的改变，人们对治疗后生活质量的要求提高，对保留卵巢和阴道功能的要求尤为突出，不仅年轻患者，中年患者同样希望在治疗后能保留女性内分泌功能和正常性生活［2］。Kolstad和 klem［3］报道 21例宫颈原位癌患者接受手术治疗后随访10～25年，锥切术后发生率3.3%，子宫全切术后发生率为3.4%。Boulanger等［4］的临床资料表明，宫颈锥切术后发生率为3%，全切术后发生率为2.7%，可见全子宫切除术并不能减少CIN患者术后发生率。目前认为全子宫切除术不作为CINⅢ的初次治疗，主要基于锥切术后病理，患者年龄，生育要求，随访条件、切缘情况，以及是否合并妇科其他手术特征综合考虑。

3.3 锥切术后并发症，CKC常见并发症为出血，Burgharcl［5］等的严重出血率10% ～13%，术中范围越大，血性分泌时间越长，3点及9点处术后易出血，术中尽量减少电凝止血，本文采用改良式，宫颈缝合术，术后及脱痂期严重出血率大大降低。锥切术后另一个并发症是宫颈粘连或狭窄，可能与病变面积、术后是否感染相关，本组患者后无粘连发生，可能与能重新成行宫颈，宫颈创面相对远离相关。

可以看出，宫颈锥切术可以提高CINⅢ的诊断准确率，预防浸润癌的漏诊，在临床中应作为诊治CINⅢ的首选方法。

［1］戴红英，段玉英.冷刀宫景锥切术诊治宫颈上皮内瘤变的临床体验.中华肿瘤防治杂志，2009，16(11):67-69.

［2］曹泽毅，子宫颈癌治疗的变迁与思考.中华妇产科杂志，2004，39(3):212-215.

［3］Kolstod P klem V.Long-term follow up of 1121coses of carcinoma in situ ob stet Gynecol

［4］Boulanger Jc，Gondry verhoest p，et al.Tre a tment of CIN after menpause.Eur J obstet Gynecol Reprod Biol，2001，95:125-80.

［5］Burghardt E.Cold knife conizationin Burghardt E de surgical gynecological oncology.New york:Thieme Medical，1993:69-24.

Elvation of cold-knife conization in diagnosis and treatment of 105cases with cervical intraepithelial Neoplasis Ⅲ

LIU Wen-Zhi，LIU Hui-na.Department of Obstetrics and Gynecology，The Zhengzhou Central Hospital，Zhengzhou 450007，China

ObjectiveTo analyse the clinical valuation of cold-knife conization in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ(CINⅢ).MethodsUsing self comparison，method to observe the pathological examination results of 105cases with CINⅢ，which

，colposcopic multiple points biopsy and cervical conization.Results79patients，pathological examination results of colposcopic multiple points biopsy and cervical conization were accordant，accounting for 75.2% ，26patients，results were discordant，accounting for 24.8%.16cases among of them were removed in pathological examination results，which were all early invasive cancer.In contrast 10cases were degraded，which were CINⅠand CINⅡ.11cases were received hysterectomy or extended hysterectomy，among of them 8cases，pathological examination results were CINⅢ，2cases belonged to 1A stage and one belonged to 1B stage.There were 4cases(3.8%)of cervical conization in patients with marginal involvement，2cases among of them underwent hysterectomy.All patients were followed up，4cases relapsed.The main postoperative complication were bleeding.ConclusionThis results show that cecervical conization can develop the diagnoses veracity，so that prevent lossing patients who with CINⅢ.It is the first way in in diagnoses and treatment of patients with CINⅢ.

Cervicalintraepithelial neoplasia;Conization;Diagnoses and treatment

450007郑州市中心医院