额底前纵裂入路垂体腺瘤切除术19例回顾

付卯宏 曹新生 连泽豪

（河南省平顶山市第一人民医院神经外科，河南 平顶山 467000）

垂体腺瘤向鞍区及第三脑室生长，如果肿瘤特别大，又具有侵袭性生长的特点，手术切除难度较大，该区域血管神经丰富，解剖结构复杂，我们自2004年～2010年采用额底前纵裂入路切除侵袭性垂体腺瘤19例现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性8例，女性11例，年龄25～65岁，平均37岁。临床表现头痛19例，视力障碍19例，视野缺损15例，性功能减退2例，闭经紊乱4例，肢端肥大1例，影像学检查：全部病例均行MRI平扫及MRI增强显示向鞍区、第三脑室、蝶窦、单双侧海绵窦发展，肿瘤直径在2.5～4.0cm。

1.2 方法

均行额底前纵裂入路切除肿瘤，发际内做头皮冠状切口，帽状腱膜下分离皮瓣至双侧眉弓，在鼻根部上缘做双额部跨中线骨瓣，如额窦开放，剥除窦内粘膜，最好咬除窦后骨壁，再用骨蜡封闭，咬除额内嵴，硬膜下入路在额极附近结扎切断失状窦及大脑镰，扩大视野，经纵裂分开双侧额叶，自嗅球逐步向后切开嗅池蛛网膜，使嗅球、嗅束连同其血管自嗅束沟内游离数厘米，进一步扩大手术通道，打开外侧裂池释放脑脊液，降低脑压，沿大脑镰进入纵裂，自动脑压板轻轻牵开，由浅入深，牵开双侧额叶，暴露双侧视神经及肿瘤，经第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ间隙分块切除肿瘤。如肿瘤突入蝶窦内，可磨除鞍结节，蝶骨平板，如有蝶窦粘膜破损，可行肌腱和生物胶加以修补。

2 结 果

全切除14例，大部切除5例，术后视力改善17例，尿崩或电解质紊乱12例，经治疗后得到控制2例，两年随访仍服用抗利尿激素，病理均证实为垂体腺瘤，其中催乳素7例，无功能腺瘤8例，肾上腺皮质拘束1例，多功能腺瘤3例，术后19例均随访时间在12～42个月，14例病情得到控制，5例复发，补充r-刀治疗后肿瘤基本控制。

3 讨 论

垂体大腺瘤疗效一般在30%～70%，不如微腺瘤，对侵袭性大腺瘤则很难彻底切除，只能改善症状，难以根治。垂体腺瘤手术效果良好率在60%-90%，但复发率较高。因此对于大腺瘤和巨大腺瘤（d＞3cm），如何最大程度地提高切除率，同时将术后并发症尽可能减少到最低是关键问题[1]。肿瘤的侵袭多样性决定了手术入路的多样化，向鞍内及鞍下生长的肿瘤一般多采用单鼻孔入路，向一侧海绵窦颈内动脉一侧颞叶生长的采用翼点入路，单向第一间隙生长的可采用额下入路，但对于肿瘤向鞍上发展，向两侧生长及向第三脑室生长的采用额底前纵裂入路应是行之有效的手术方法[2]。此方法可有效解除肿瘤对视神经的压迫，可同时处理突入蝶窦内的肿瘤，但需注意以下几个问题：①额部骨窗要低，需开放的额窦的处理一定要严密封闭。②牵开额叶前，可先行打开侧裂池充分释放脑脊液，以使颅内压缓解利于额叶牵开充分显露视野。③双侧额瓣应开至大脑镰前端，以更加有利于显露空间。④此前注意保护嗅神经应充分游离。⑤在尽可能少损失额部桥静脉的前提下获取充足的手术视野[3]。应充分游离纵裂附近的桥静脉的贴断和蛛网膜下腔段，可以增加纵裂的牵开宽度：在额极区可以增加（2.62±0.64）mm。因为额前区静脉行走路线平直，没有转点和转角，因而在必要时可以吸除静脉表面的部分皮质及离断部分小分支，贴断并非紧密贴附于硬脑膜或上矢状窦的内面，只有其贴附面的外缘被一层薄弱的硬脑膜纤维包绕。因此手术中只要将贴附面充分的分离就可以达到游离贴断的目的。必要时阻断额部引流静脉。⑥前纵裂分离时，如两侧蛛网膜粘连较重，要小心的分离切忌急躁。⑦先充分利用第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ间隙切除肿瘤，必要时打开终板池显露第Ⅳ间隙，把第Ⅳ间隙的肿瘤推至第第Ⅰ、Ⅱ间隙分块切除。⑧注意术中正常垂体为橘红色质韧而腺瘤一般呈紫红色质软，术中加以分辨。⑨视交叉上面的血液供应来自大脑前动脉的分支，视交叉下面和垂体漏斗的血供来自垂体上动脉和漏斗动脉的分支，侧面的血供来自颈内动脉的分支，术中要妥善给予保护。⑩双侧视神经管颅内侧缘中的间距为12.9mm（9.0～19.0mm），故如果肿瘤侵及蝶窦需磨除鞍结节及鞍底前壁时，应以钻头大小作为磨除床宽作为测量。⑾在切除肿瘤的过程中动作要轻柔，电凝时及时冲水降温，着重保护穿动脉以减轻下丘脑的损失，防止术后高热昏迷和严重尿崩。⑿术中术后常规应用激素并动态监测水及电解质及时予以纠正。

总之该术式对于切除鞍内向鞍上、第三脑室、蝶窦发展的大腺瘤或巨大腺瘤是比较理想的术式，充分利用了自然脑裂术野清晰，盲区少有利于对重要神经血管的显露，疗效满意。

[1]张纪,魏少波,许子良,等.714例垂体腺瘤显微外科治疗及长期随访[J].中华神经外科杂志,1995,11(4):251-253.

[2]马振宇,张玉琪,刘庆良,等.前纵裂入路切除儿童鞍上肿瘤100例[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):354-356.

[3]王雅栋,李壮志.经纵裂入路相关的大脑静脉的显微解剖与临床应用[J].中华神经外科杂志,2009,25(12):1131-1134.